心源性休克总结2026

心源性休克总结2026概述定义：心源性休克是由于心肌功能出现异常，致使心脏泵血功能降低，心排血量减少而引发的休克。心肌功能异常类型收缩功能异常：心肌收缩能力减弱，影响心脏向全身泵血。舒张功能异常：心肌舒张过程出现问题，阻碍心脏正常充盈血液。这两种异常理论上既可以单独存在，也可能同时出现。常见原因心肌本身病变：如心肌梗死、心肌炎等，直接损害心肌细胞，影响心肌功能。心律失常：包括心率过快或过慢，以及心脏节律异常。这些异常会打乱心脏正常的跳动节奏，进而影响心脏泵血功能。病因、临床表现及诊断病因相关病史：患者存在急性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎、严重心律失常等疾病史，这些疾病都与心源性休克的发生密切相关。常见原因：急性心肌梗死是导致心源性休克最常见的病因。国外数据显示，在80万-100万例急性心肌梗死患者中，休克的患病率为10%-20%，且病死率高达87%。临床表现意识状态变化：早期患者会表现出烦躁不安，面色呈现苍白，常诉说口干、出汗，但神志还保持清醒。随着病情发展，后期逐渐出现表情淡漠、意识模糊，严重时会陷入昏迷状态。生命体征改变：心率明显增快，脉搏变得细弱，心率通常大于120次/min；血压显著下降，收缩压低于80mmHg，脉压小于20mmHg，并且会持续降低，严重情况下血压甚至无法测量；尿量也会明显减少，低于0.5ml/(kg・h)，甚至出现无尿症状。诊断标准血压标准：收缩压低于90mmHg或平均动脉压（MAP）低于65mmHg，且这种低血压状态持续30分钟及以上；或者需要使用血管活性药物来维持收缩压在90mmHg及以上。心排血量指标：明确存在心排血量下降的情况。器官灌注不良表现：至少符合以下一项，即精神状态发生改变，如昏迷或烦躁不安；皮肤变得苍白湿冷，四肢厥冷；尿量减少，每小时少于20ml；血液中乳酸含量升高；同时还可能伴有静脉系统淤血或心室充盈压增加的情况。监测与评估一般临床监测及血流动力学特征检测一般临床监测：密切观察患者的意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率以及尿量等基本生命体征，这些指标的变化能直观反映患者的病情发展。血流动力学特征监测：心源性休克患者的血流动力学表现为前负荷或充盈压增加，这是心脏为了维持泵血功能的一种代偿机制；同时外周血管阻力也会代偿性增加，以维持血压；但每搏输出量会减少，进而导致心排血量随之降低。组织灌注指标全身灌注指标：血乳酸是常用且高灵敏度的反映组织缺氧的指标，往往在其他休克症状出现之前就会发生变化。不过，血乳酸水平会受到肝肾功能损害以及某些药物（如二甲双胍、磺脲类药物、氰化物中毒等）的影响。乳酸的初始水平以及高水平乳酸持续的时间与患者的预后紧密相关，如果在24小时内血乳酸能够降至2mmol/L以内，或者6小时内血乳酸清除率大于10%，通常提示患者预后较好，因此乳酸清除率可作为血流动力学治疗的重要导向指标。碱剩余主要反映全身组织酸中毒的严重程度，当碱剩余加重大多与活动性出血有关。对于碱剩余增加但病情看似平稳的患者，需要仔细排查是否存在进行性出血情况。局部组织灌注指标：胃黏膜pH（pHi）和胃肠黏膜二氧化碳分压（PgCO₂）能够反映肠道组织的血流灌注状况以及病理损害程度，通过对它们的监测，可以间接了解全身组织的氧合状态，对于评估复苏效果以及胃肠道黏膜内的氧代谢情况具有重要的临床价值。氧代谢指标监测氧输送（DO₂）与氧耗量（VO₂）：在正常生理状态下，即使DO₂发生改变，VO₂也会因机体氧摄取率的变化而保持相对稳定。然而，当DO₂下降到一定临界值时，VO₂就会依赖DO₂的变化，此时即便氧摄取率增加，也无法满足组织的氧合需求，进而会发生无氧代谢。混合静脉血氧饱和度（SvO₂）或者中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）：这两个指标能够反映DO₂和VO₂之间的平衡关系，是评估全身氧代谢状况的良好指标。静-动脉血二氧化碳分压差（Pcv-aCO₂）：指的是上腔静脉与动脉的二氧化碳分压差值。当全身血流灌注充足时，组织产生的CO₂能够被完全清除。但对于脓毒症患者，即使ScvO₂达到标准，仍可能存在组织灌注不足的情况，当Pcv-aCO₂≥6mmHg时，提示复苏不充分，该指标可作为早期液体复苏治疗后ScvO₂>70%的脓毒症患者是否需要继续进行液体复苏治疗的参考指标。辅助检查监测心电图及超声心动图监测：通过对心电图和超声心动图进行动态监测，可以判断心肌梗死的范围大小，评估心室射血分数等关键指标，有助于医生全面了解心脏的结构和功能变化情况，为诊断和治疗提供重要依据。心肌酶学监测：重点关注脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指标。这些指标升高对于心源性休克的诊断、病情严重程度评估等方面都具有重要意义。治疗原发疾病治疗急性心肌梗死：对于没有禁忌证的急性心肌梗死患者，应尽早进行再灌注治疗，恢复心肌的血液供应。在治疗过程中，可在主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜氧合（ECMO）等辅助支持手段下，开展急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）。急性心脏压塞：一旦确诊为急性心脏压塞，需立即实施心包穿刺术进行减压，以缓解心脏所受压力，恢复心脏正常功能。乳头肌断裂或心室间隔穿孔：对于出现乳头肌断裂或心室间隔穿孔的患者，应尽早安排外科修补手术，修复心脏结构，恢复心脏功能。一般治疗休息与镇痛：患者需绝对卧床休息，以减少心脏负担。对于因急性心肌梗死导致胸痛的患者，要给予有效的镇痛镇静措施，缓解患者痛苦。监测与护理：建立有效的静脉通道，方便给药和补液；持续监测心电、血压、血氧饱和度等生命体征，并根据病情需要选择合适的血流动力学监测项目；通过留置导尿的方式监测尿量，以便及时了解患者的肾脏灌注和体液平衡情况。氧疗与呼吸支持：进行氧疗，可采用持续鼻导管或面罩吸氧的方式。对于病情严重的患者，必要时需建立人工气道并进行机械通气，以保证患者的氧供。纠正紊乱：积极纠正患者体内存在的酸中毒以及水、电解质紊乱情况，如低钾血症、低镁血症等，维持机体内环境稳定。调整前负荷监测评估：严密监测患者的前负荷状态，综合运用传统血流动力学指标、功能性血流动力学指标以及患者的临床症状体征进行全面评估。液体管理：当前负荷不足时，适当给予液体治疗，补充血容量；当前负荷过高时，则要限制液体的输入量和速度，并应用利尿剂降低前负荷，减轻心脏负担。正性肌力药物：使用正性肌力药物的目的是增加心排血量，主要包括洋地黄类和非洋地黄类药物。在急性心肌梗死发生后的24小时内，尤其是6小时内，尽量避免使用洋地黄类药物，因为此时使用可能会增加心脏负担，加重病情；但如果患者同时伴发快速性房性心律失常时，可在医生评估后考虑应用。非洋地黄类药物又分为儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类，它们能通过不同的作用机制增强心肌收缩力，提高心排血量。血管活性药：根据患者的血流动力学指标和临床症状进行综合评估后选择合适的血管活性药。当患者血压低且外周血管阻力降低时，在调整前负荷的基础上，可选用血管收缩药来升高血压；当外周血管阻力增加时，则选择血管扩