手卫生监测与通报制度

PAGE手卫生监测与通报制度一、总则（一）目的为加强公司/组织的手卫生管理，有效预防和控制感染，保障员工和客户的健康与安全，特制定本手卫生监测与通报制度。（二）适用范围本制度适用于公司/组织内所有部门、岗位及人员，包括但不限于办公区域、生产车间、服务场所、后勤保障部门等。（三）依据本制度依据国家相关法律法规，如《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等，以及行业标准，如《医务人员手卫生规范》等制定。二、职责分工（一）感染管理部门1.负责制定手卫生监测计划，并组织实施。2.定期对手卫生监测数据进行收集、整理、分析和报告。3.对监测结果不符合要求的部门或个人进行督促整改，并跟踪复查。4.开展手卫生相关知识的培训与宣传，提高员工的手卫生意识。（二）各部门负责人1.负责本部门手卫生工作的组织与实施，确保员工遵守手卫生规范。2.对本部门手卫生监测结果负责，积极配合感染管理部门的整改要求。3.组织本部门员工参加手卫生培训，监督员工正确执行手卫生措施。（三）员工1.严格遵守手卫生规范，自觉做好手卫生工作。2.积极配合手卫生监测工作，如实提供相关信息。3.接受手卫生培训，掌握正确的手卫生方法。三、手卫生监测（一）监测对象公司/组织内所有直接或间接接触患者、客户、物品及环境的人员。（二）监测方法1.采用卫生手消毒效果监测方法，按照《医务人员手卫生规范》中的要求进行采样和检测。2.监测频率：重点部门（如手术室、重症监护室、产房、供应室等）每周至少监测1次。一般部门每月至少监测1次。新入职员工、转岗员工上岗前应进行手卫生监测。在发生医院感染暴发或疑似暴发时，应增加监测频率。（三）监测指标1.细菌菌落总数：卫生手消毒后，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。2.不得检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、白色念珠菌等致病性微生物。（四）采样方法1.被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。2.采样时间：在接触患者、从事医疗活动前，或接触患者后、从事医疗活动后进行采样。四、监测结果通报（一）通报周期1.每月对各部门手卫生监测结果进行汇总分析，并形成通报。2.对于监测结果异常的部门或个人，及时进行专项通报。（二）通报内容1.各部门手卫生监测的总体情况，包括监测部门、监测时间、监测人数、合格人数、合格率等。2.各部门手卫生监测结果的具体数据，如细菌菌落总数、致病性微生物检出情况等。3.对监测结果不合格的部门或个人进行点名通报，并分析原因，提出整改要求。（三）通报方式1.通过公司内部办公系统、邮件、公告栏等方式进行通报。2.召开手卫生监测结果通报会议，向各部门负责人及相关人员进行面对面通报。五、整改措施（一）整改责任1.对于手卫生监测结果不合格的部门或个人，由感染管理部门下达《手卫生监测整改通知书》，明确整改责任人和整改期限。2.整改责任人应针对存在的问题，制定具体的整改措施，并组织实施。（二）整改措施1.加强手卫生培训，提高员工对手卫生重要性的认识，掌握正确的手卫生方法。2.增加手卫生设施的配备，如洗手液、干手器等，并确保其正常使用。3.优化工作流程，减少不必要的手部接触，避免交叉感染。4.加强监督检查，对整改情况进行跟踪复查，确保整改措施落实到位。（三）整改期限1.一般问题应在接到《手卫生监测整改通知书》后的1周内完成整改。2.较复杂问题应在2周内完成整改。3.对于多次整改仍不合格的部门或个人，应进行严肃处理。六、奖惩机制（一）奖励1.对于手卫生工作表现优秀的部门或个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉证书、奖金、晋升机会等。（二）惩罚1.对于手卫生监测结果连续多次不合格的部门或个人，给予警告、罚款等处罚。2.因手卫生问题导致医院感染暴发或其他严重后果的，依法依规追究相关人员的责任。七、培训与宣传（一）培训计划1.感染管理部门每年制定手卫生培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识与技能等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全体员工参加手卫生集中培训，邀请专家进行授课。2.现场培训：在工作现场，由感染管理部门人员或经过培训的骨干人员对手卫生操作进行示范和指导。3.网络培训：利用公司内部网络平台，发布手卫生培训资料，供员工自主学习。（三）宣传活动1.制作手卫生宣传海报、宣传手册等资料，在公司/组织内广泛张贴和发放。2.利用公司内部办公系统、微信公众号等平台，推送手卫生相关知识和信息。3.开展