卫生院内巡制度

PAGE卫生院内巡制度一、总则（一）目的为加强卫生院内部管理，确保医疗服务质量，保障患者安全，提高卫生院整体运营效率，特制定本内部巡查制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括临床科室、医技科室、行政职能科室等。（三）巡查原则1.全面覆盖原则：对卫生院各个部门、各个环节进行全方位巡查，不留死角。2.定期巡查原则：按照规定的时间间隔进行定期巡查，确保问题及时发现和解决。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，注重巡查结果的分析和整改落实。4.客观公正原则：巡查人员应秉持客观公正的态度，如实记录巡查情况，不偏袒、不隐瞒。二、巡查组织与职责（一）巡查领导小组成立卫生院内部巡查领导小组，由院长担任组长，副院长担任副组长，各职能科室负责人为成员。巡查领导小组负责制定巡查计划、审定巡查报告、研究决定巡查结果的处理意见等。（二）巡查工作小组1.设立若干巡查工作小组，成员由相关职能科室人员和临床专家组成。巡查工作小组负责具体实施巡查工作，按照巡查计划对各部门进行实地检查。2.巡查人员应具备相应的专业知识和工作经验，熟悉卫生院的各项规章制度和工作流程。巡查人员应严格遵守巡查纪律，保守巡查工作中的秘密。（三）职责分工1.院长职责全面领导卫生院内部巡查工作，确保巡查工作的顺利开展。对巡查工作中发现的重大问题进行决策，督促整改落实。2.副院长职责协助院长组织开展巡查工作，负责分管领域的巡查工作安排和指导。对巡查报告进行审核，提出整改意见和建议。跟踪督促整改措施的落实情况。3.职能科室负责人职责配合巡查工作小组开展巡查工作，提供相关资料和信息。对本科室存在的问题进行分析，制定整改措施，并组织实施。及时向巡查领导小组汇报本科室整改工作进展情况。4.巡查人员职责按照巡查计划和要求，认真开展巡查工作，如实记录巡查情况。对巡查中发现的问题进行深入调查，分析原因，提出整改建议。撰写巡查报告，及时反馈巡查结果。三、巡查内容与标准（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况：检查医护人员是否严格按照诊疗规范进行操作，包括病历书写、检查检验申请、治疗方案制定等。2.医疗安全管理：查看医疗安全制度落实情况，如手术安全核查、危急值报告与处理、药品不良反应监测等。3.医疗技术水平：评估卫生院开展的医疗技术项目是否符合资质要求，技术操作是否熟练规范，新技术新项目开展是否经过审批。（二）护理工作1.基础护理质量：检查病房环境整洁、患者生活护理落实情况，如皮肤护理、口腔护理、饮食护理等。2.护理操作规范：查看护理人员各项护理操作是否符合规范，如静脉输液、注射、导尿等。3.护理文书书写：检查护理记录是否及时、准确、完整，与医疗文书是否相符。（三）医院感染管理1.消毒隔离措施：检查各科室消毒隔离制度执行情况，包括医疗器械消毒、病房空气和物表消毒、医疗废物处理等。2.无菌技术操作：查看医护人员在手术、穿刺、换药等操作中无菌技术的落实情况。3.医院感染监测：了解医院感染监测工作开展情况，如感染病例报告、监测指标分析等。（四）药品管理1.药品采购与供应：检查药品采购渠道是否合法，药品库存管理是否合理，药品供应是否及时。2.药品储存与养护：查看药品储存条件是否符合要求，药品养护措施是否落实，有无过期、变质药品。3.药品使用管理：检查医嘱开具、药品调配、用药指导等环节是否规范，有无不合理用药情况。（五）设备管理1.设备购置与验收：查看设备购置是否经过论证和审批，设备验收是否严格按照标准进行。2.设备维护与保养：检查设备日常维护保养记录，设备维修是否及时，设备运行是否正常。3.设备操作规程执行：查看设备操作人员是否熟悉操作规程，操作是否规范。（六）财务管理1.财务制度执行：检查财务管理制度落实情况，如财务审批流程、会计核算规范等。2.预算管理：查看预算编制是否科学合理，预算执行是否严格，有无超预算支出情况。3.资产管理：检查资产登记、清查、处置等环节是否规范，资产安全是否得到保障。（七）后勤保障1.水电气供应：检查水电气供应是否正常，设施设备是否完好，有无安全隐患。2.环境卫生：查看卫生院环境卫生状况，包括室内外清洁、绿化养护等。3.物资管理：检查物资采购、储存、发放等环节是否规范，物资使用是否合理。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.实地检查：巡查人员深入各科室、各岗位，对工作现场进行实地查看，检查各项工作的实际开展情况。2.资料查阅：查阅相关文件、记录、报表等资料，了解工作制度执行情况、工作流程运行情况等。3.人员访谈：与医护人员、患者及家属等进行访谈，了解他们对卫生院工作的意见和建议，掌握实际工作中的问题和困难。（二）巡查频率1.定期巡查：每月组织一次全面巡查，对卫生院各个部门进行逐一检查。2.专项巡查：根据工作需要，不定期开展专项巡查，如针对医疗安全、医院感染等重点领域进行专项检查。3.随机抽查：巡查人员可随时对各科室进行随机抽查，及时发现和纠正存在的问题。五、巡查程序（一）巡查准备1.制定巡查计划：巡查领导小组根据卫生院工作实际，制定详细的巡查计划，明确巡查内容、巡查方式、巡查时间、巡查人员等。2.组建巡查小组：按照巡查计划，组建巡查工作小组，明确小组成员的分工和职责。3.培训巡查人员：对巡查人员进行培训，使其熟悉巡查内容、标准和程序，掌握巡查方法和技巧。（二）巡查实施1.首次会议：巡查工作小组到达被巡查科室后，召开首次会议，向科室负责人及相关人员介绍巡查目的、内容、方式和时间安排，提出巡查要求。2.现场检查：巡查人员按照巡查内容和标准，对被巡查科室进行实地检查，认真查看工作现场，查阅相关资料，与工作人员进行访谈。3.记录与取证：巡查人员对巡查过程中发现的问题进行详细记录，拍照、录像等方式进行取证，确保问题记录准确、证据充分。4.沟通交流：巡查过程中，巡查人员要与被巡查科室工作人员保持良好的沟通交流，了解情况，听取意见，客观公正地反映问题。（三）巡查报告1.撰写报告：巡查工作结束后，巡查人员及时整理巡查记录和资料，撰写巡查报告。巡查报告应包括巡查基本情况、发现的问题、原因分析、整改建议等内容。2.审核报告：巡查报告初稿完成后，提交巡查领导小组审核。巡查领导小组对报告内容进行认真审核，提出修改意见和建议。3.反馈报告：巡查领导小组审核通过后的巡查报告，及时反馈给被巡查科室，并要求科室针对报告中提出的问题制定整改措施，限期整改。（四）整改落实1.制定措施：被巡查科室接到巡查报告后，应组织人员对存在的问题进行深入分析，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。2.组织实施：被巡查科室按照整改措施认真组织实施整改工作，确保整改工作取得实效。整改过程中，要及时向巡查领导小组汇报整改工作进展情况。3.跟踪检查：巡查领导小组对被巡查科室的整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展情况，督促整改措施落实到位。对整改不力的科室，要进行严肃批评，并责令重新整改。（五）复查验收1.申请复查：被巡查科室完成整改工作后，向巡查领导小组提交复查申请。巡查领导小组组织人员对整改情况进行复查验收。2.复查验收：复查人员按照巡查报告中的问题和整改要求，对整改情况进行实地检查，查阅相关资料，核实整改效果。3.结果反馈：复查验收结束后，复查人员撰写复查报告，向巡查领导小组反馈复查结果。对整改合格的科室，予以通过；对整改不合格的科室，要求继续整改，直至达到要求。六、巡查结果运用（一）绩效挂钩将巡查结果与科室和个人绩效挂钩，对巡查中发现问题较多、整改不力的科室和个人，扣减相应的绩效分数和奖金。（二）评先评优在评先评优工作中，将巡查结果作为重要参考依据。对巡查工作表现优秀、问题较少的科室和个人，优先推荐评选各类先进。（三）持续