健康扶贫卫生随访制度

PAGE健康扶贫卫生随访制度一、总则（一）目的为深入贯彻落实国家健康扶贫政策，切实保障贫困群众的基本医疗卫生权益，提高贫困地区医疗卫生服务水平，特制定本健康扶贫卫生随访制度。通过定期、规范的随访，及时了解贫困群众的健康状况，提供精准的医疗服务和健康指导，助力贫困人口脱贫致富，防止因病致贫、因病返贫。（二）适用范围本制度适用于本地区内所有参与健康扶贫工作的医疗卫生机构及其工作人员，包括各级医院、乡镇卫生院、村卫生室等，以及接受健康扶贫服务的贫困家庭和贫困人口。（三）基本原则1.精准服务原则：根据贫困人口的健康状况和疾病需求，提供个性化、精准化的医疗卫生服务和随访管理。2.定期随访原则：按照规定的时间周期，对贫困群众进行定期随访，确保及时掌握其健康动态。3.规范操作原则：严格遵循医疗卫生行业标准和规范，开展随访工作，保证随访质量和数据真实性。4.信息保密原则：保护贫困群众的个人隐私和健康信息安全，不得泄露相关信息。二、随访内容与流程（一）随访内容1.健康状况评估：询问贫困群众近期的身体状况，包括是否有新的疾病症状、原有疾病的变化情况等，进行基本的体格检查，如测量血压、血糖、体温等。2.疾病治疗情况：了解贫困群众正在接受治疗的疾病的治疗进展、用药情况、是否按时复诊等，评估治疗效果，给予相应的治疗建议。3.健康指导：根据贫困群众的健康状况和生活习惯，提供针对性的健康指导，如饮食、运动、心理调节等方面的建议，提高其健康素养。4.政策宣传：向贫困群众宣传健康扶贫政策，包括医疗保障政策、大病救助政策、签约服务政策等，确保其知晓并享受相关政策福利。5.需求收集：了解贫困群众在医疗卫生服务方面的其他需求，如就医困难、医疗费用负担等，及时反馈并协调解决。（二）随访流程1.随访准备：随访人员提前了解被随访对象的基本信息，包括姓名、年龄、住址、健康状况等，准备好随访所需的工具，如血压计、血糖仪、随访登记表等。2.现场随访：随访人员按照预约时间前往贫困群众家中或指定地点进行随访，按照随访内容逐项进行询问、检查和记录。3.信息录入与整理：随访结束后，及时将随访信息录入健康扶贫信息系统，并对随访数据进行整理和分析，形成随访报告。4.问题处理与反馈：对于随访中发现的问题，如疾病治疗不规范、健康需求未满足等，及时与相关医疗卫生机构或部门沟通协调，给予相应的处理建议，并将处理结果反馈给贫困群众。5.跟踪随访：对存在健康问题或需要进一步关注的贫困群众，进行跟踪随访，直至问题解决或健康状况稳定。三、随访人员职责（一）随访医生职责1.负责按照随访制度要求，对贫困群众进行定期随访，准确记录随访信息。2.为贫困群众提供专业的医疗卫生服务和健康指导，解答其健康疑问。3.及时发现贫困群众的健康问题，评估病情严重程度，提出合理的治疗建议，并协助其联系相关医疗机构进行治疗。4.参与健康扶贫政策宣传工作，向贫困群众宣传讲解各项政策内容，确保其了解并享受政策福利。5.定期对随访工作进行总结和分析，向上级汇报随访情况和存在的问题，提出改进措施和建议。（二）随访护士职责1.协助随访医生进行随访工作，负责测量血压、血糖等基本生命体征，做好护理记录。2.指导贫困群众正确用药，告知用药方法、剂量、注意事项等，确保其合理用药。3.对贫困群众进行健康教育，传授常见疾病的预防和护理知识，提高其自我保健能力。4.收集贫困群众在就医过程中的护理需求和意见，及时反馈给相关部门，为改进护理服务提供依据。5.参与随访资料的整理和归档工作，保证随访资料的完整性和准确性。（三）信息管理人员职责1.负责健康扶贫信息系统的维护和管理，确保随访信息及时、准确录入系统。2.对随访数据进行统计分析，生成各类报表和报告，为健康扶贫工作决策提供数据支持。3.定期对信息系统中的数据进行备份，防止数据丢失，保障信息安全。4.协助随访人员解决信息录入和系统操作过程中遇到的问题，提供技术支持和培训。5.按照规定的时间和要求，向上级部门报送健康扶贫信息统计报表和工作报告。四、随访时间与周期（一）随访时间随访工作应在工作日内进行，避免在节假日或群众休息时间打扰。随访人员应提前与贫困群众预约随访时间，确保随访工作顺利开展。（二）随访周期1.对于患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）的贫困群众，每季度至少随访一次。2.对于患有大病（如癌症、心脏病、脑血管病等）的贫困群众，每月至少随访一次。3.对于患有重病且行动不便的贫困群众，根据实际情况安排上门随访，随访周期可适当缩短。4.对于新纳入健康扶贫对象的贫困群众，在纳入后的1周内进行首次随访。5.对于已脱贫的贫困群众，在脱贫后的半年内进行一次随访，了解其健康状况和生活情况。五、随访记录与档案管理（一）随访记录随访人员应认真填写随访登记表，详细记录随访时间、随访地点、被随访对象基本信息、健康状况、疾病治疗情况、健康指导内容、政策宣传情况、需求收集情况等内容。随访记录应字迹清晰、内容完整、准确无误，不得随意涂改。（二）档案管理1.建立贫困群众健康扶贫随访档案，将每次随访记录整理归档，一人一档。随访档案应包括随访登记表、健康体检报告、疾病诊断证明、治疗方案、用药记录、健康指导资料、政策宣传资料等相关资料。2.随访档案应按照档案管理的相关规定进行分类、编号、存放，便于查阅和管理。3.定期对随访档案进行整理和更新，确保档案内容的时效性和完整性。4.严格遵守档案保密制度，未经授权不得擅自查阅、复印或泄露贫困群众的随访档案信息。六、质量控制与考核评估（一）质量控制1.成立健康扶贫卫生随访质量控制小组，负责对随访工作进行定期检查和指导，确保随访工作质量。2.制定随访工作质量标准，明确随访内容、流程、记录等方面的质量要求，定期对随访人员进行培训和考核，使其熟悉并掌握质量标准。3.对随访工作进行随机抽查，检查随访记录的完整性、准确性和规范性，发现问题及时督促整改。4.加强对随访数据的审核，确保数据真实可靠，避免虚假数据和信息错误。（二）考核评估1.建立健康扶贫卫生随访工作考核评估机制，对参与随访工作的医疗卫生机构和工作人员进行考核评估。2.考核评估内容包括随访工作的组织实施、随访质量、健康指导效果、政策宣传落实情况、贫困群众满意度等方面。3.考核评估方式采用定期检查、不定期抽查、问卷调查、群众满意度测评等多种形式相结合。4.根据考核评估结果，对表现优秀的医疗卫生机构和工作人员进行表彰和奖励，对存在问题的进行通报批评，并责令限期整改。七、保障措施（一）组织保障成立健康扶贫工作领导小组，负责统筹协调健康扶贫卫生随访工作，明确各部门职责分工，确保随访工作顺利开展。领导小组定期召开会议，研究解决随访工作中存在的问题，制定工作计划和措施。（二）人员保障加强随访人员队伍建设，选拔和培养一批责任心强、业务素质高的医疗卫生人员从事随访工作。定期组织随访人员参加业务培训，提高其专业技能和服务水平。合理安排随访人员工作任务，确保随访工作有序进行。（三）物资保障配备必要的随访设备和物资，如血压计、血糖仪、听诊器、随访登记表、宣传资料等，确保随访工作能够正常开展。定期对随访设备进行维护和更新，保证设备的准确性和可靠