卫生院十五项核心制度

PAGE卫生院十五项核心制度一、总则1.目的为加强卫生院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本十五项核心制度。本制度适用于卫生院全体工作人员，是确保卫生院各项工作有序开展、医疗服务质量稳步提升的基本准则。2.依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等，以及医疗卫生行业标准，如《医院感染管理办法》、《病历书写基本规范》等制定。3.适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室、行政管理科室及后勤保障科室。二、首诊负责制度1.定义患者就诊时，接受首次接诊的医师为首诊医师。首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底，直至患者病情稳定或妥善处理。2.工作流程患者来院就诊，首诊医师应热情接待，详细询问病史、进行体格检查等，做出初步诊断并给予相应处理。若患者病情复杂或超出本科室诊疗范围，首诊医师应及时会诊或转诊，并做好病情交接。对于急危重症患者，首诊医师应立即组织抢救，不得以任何理由推诿。在病情稳定后，如需转科，应及时与接收科室沟通，做好病情交接。3.职责要求首诊医师要具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，能够准确判断病情并给予合理的诊疗措施。严格遵守医疗规范，认真书写病历，记录患者病情变化及诊疗过程。积极与患者沟通，告知病情及治疗方案，取得患者理解与配合。三、三级医师查房制度1.定义指主任医师（副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师共同对患者进行查房，以确保患者得到全面、系统、规范的诊疗。2.查房周期主任医师（副主任医师）每周至少查房2次。主治医师每天查房1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化，必要时及时汇报上级医师。3.查房内容住院医师汇报患者病情、诊疗经过、检查结果及目前存在的问题。主治医师对病情进行分析，提出进一步检查、治疗意见，指导住院医师调整治疗方案。主任医师（副主任医师）对疑难病例进行讨论，确定最终诊疗方案，检查下级医师诊疗工作质量。4.职责要求各级医师要认真履行职责，积极参与查房，提高查房质量。查房时要注重临床思维，结合患者实际情况制定个性化治疗方案。同时，做好查房记录，以便跟踪患者病情变化及诊疗效果。四、疑难病例讨论制度1.定义对诊断不明、治疗困难的病例，组织相关科室专家进行讨论，以明确诊断，制定合理治疗方案。2.讨论范围入院3天内诊断不明或疗效不佳的病例。病情复杂、涉及多学科的病例。本地区少见病、罕见病病例。3.讨论组织由科主任或上级医师主持，组织本科室及相关科室医师参加。必要时邀请外院专家参与讨论。4.讨论内容汇报病例资料，包括病史、症状、体征、检查结果等。参会人员对病情进行分析讨论，提出各自见解和诊断、治疗建议。综合各方意见，形成最终讨论结论，明确诊断及治疗方案。5.职责要求参与讨论人员要认真准备，充分发表意见。讨论记录要详细准确，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论内容及结论等。讨论结论要及时应用于患者治疗，观察治疗效果并做好记录。五、会诊制度1.定义因病情需要，邀请其他科室或外院专家对患者进行会诊，以提供更专业的诊疗意见。2.会诊类型科内会诊：本科室医师之间对疑难病例进行会诊讨论。科间会诊：不同科室之间因病情需要进行会诊。由申请科室填写会诊单，写明患者病情及会诊目的，经本科室主任签字后送被邀请科室。被邀请科室应及时安排医师会诊，并将会诊意见填写在会诊单上返回申请科室。全院会诊：涉及多学科的疑难病例，由医务科组织相关科室专家进行会诊。院外会诊：病情复杂，本院无法明确诊断或治疗的病例，可邀请外院专家会诊。由科室提出申请，经医务科审核，分管院长批准后，与外院联系安排会诊。3.会诊流程申请会诊科室应提前准备好患者病历资料，包括病史、检查报告等。会诊医师接到会诊通知后，应按时前往会诊地点，认真询问病史、进行体格检查，查阅相关资料，提出会诊意见。申请科室医师要认真听取会诊意见，结合患者实际情况调整治疗方案，并做好记录。4.职责要求会诊医师要认真负责，准确判断病情，提出科学合理的会诊意见。申请科室要积极配合会诊工作，及时提供患者信息。会诊记录要完整规范，包括会诊时间、地点、会诊医师、会诊意见等。六、急危重患者抢救制度1.定义对急危重患者采取紧急救治措施，以挽救患者生命，提高抢救成功率。2.抢救组织成立医院抢救领导小组，负责组织协调全院抢救工作。各科室成立抢救小组，由科主任担任组长，成员包括主治医师、住院医师、护士等。3.抢救流程患者到达医院后，首诊医师应立即组织抢救，同时通知本科室抢救小组及相关科室。抢救小组迅速到位，按照分工进行抢救工作，包括维持呼吸、循环功能，进行心肺复苏、气管插管、建立静脉通道等。及时记录患者生命体征、抢救措施及病情变化，做好抢救记录。对于病情严重、本院无法救治的患者，应及时转上级医院，并做好转诊交接工作。4.职责要求参与抢救人员要严格遵守抢救操作规程，争分夺秒进行抢救。各科室之间要密切配合，确保抢救工作顺利进行。抢救设备、药品要保持完好备用状态，定期检查维护。抢救结束后，要及时总结经验教训，提高抢救水平。七、手术分级管理制度1.定义根据手术的复杂程度、风险程度等，将手术分为不同级别，规定各级医师的手术权限。2.手术分级一级手术：手术过程简单，风险较低的普通手术。二级手术：手术过程较复杂，有一定风险的手术。三级手术：手术难度较大，风险较高的手术。四级手术：手术过程复杂，风险高的重大手术。3.医师手术权限住院医师：在上级医师指导下，可担任一级手术术者。主治医师：熟练掌握一、二级手术，在上级医师指导下可担任部分三级手术术者。副主任医师：熟练掌握一、二、三级手术，可担任部分四级手术术者。主任医师：熟练掌握各类手术，可担任各级手术术者。医师手术权限应根据其专业技术水平、临床经验等定期进行评估调整。4.职责要求手术医师要严格遵守手术分级管理制度，按照规定的手术权限开展手术。手术科室要对手术医师手术权限进行动态管理，确保手术安全。医务科要定期对手术分级管理执行情况进行检查，发现问题及时整改。八、术前讨论制度1.定义对拟行手术的患者，在术前组织相关人员进行讨论，评估手术风险，制定手术方案。2.讨论范围所有拟行手术的患者，尤其是重大手术、疑难手术、新开展手术等。3.讨论组织由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。必要时邀请相关科室专家参与讨论。4.讨论内容汇报患者病情，包括病史、症状、体征、各项检查结果等。分析手术指征，评估手术风险，提出预防措施。制定手术方案，包括手术方式、步骤、人员分工等。讨论术后可能出现的并发症及处理措施。5.职责要求参与讨论人员要充分发表意见，认真分析病情。讨论记录要详细准确，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论内容及结论等。手术医师要根据讨论结论制定详细的手术计划，并严格按照计划实施手术。九、查对制度1.定义为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗活动中对患者身份、药品、医疗器械、输血等进行核对的制度。2.查对内容及流程开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等。执行医嘱时，要严格执行“三查七对”，即摆药后查、服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。输血时，要严格核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果等，确保输血安全。3.职责要求医护人员要严格遵守查对制度，认真履行查对职责。在查对过程中发现疑问，应及时核实，不得盲目执行。护士长、科室负责人要定期检查查对制度执行情况，发现问题及时纠正。十、病历书写与管理制度1.定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写与管理是规范医疗行为、保障医疗质量的重要环节。2.病历书写要求病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。门（急）诊病历应由接诊医师及时书写，住院病历应在患者入院后24小时内完成。病历内容应包括患者基本信息、病史、症状、体征、检查结果、诊断、治疗经过等。书写病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，不得涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。3.病历管理制度建立病历质量监控机制，定期对病历质量进行检查评估，发现问题及时反馈整改。病历应妥善保管，防止丢失、损坏。住院病历保存期限按照国家规定执行。患者有权复印或复制本人病历资料，医疗机构应按照规定提供服务。4.职责要求医师要认真书写病历，提高病历质量。科室质控员要定期对本科室病历进行自查，发现问题督促医师及时整改。医院病历管理部门要加强病历管理，确保病历资料的完整性和安全性。十一、值班与交接班制度1.定义为保证卫生院医疗工作连续、有序进行，实行24小时值班制度，明确值班人员职责及交接班要求。2.值班安排根据卫生院工作需要，合理安排各科室值班人员。值班人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉本岗位工作流程。3.值班职责值班人员要坚守岗位，履行职责，及时处理患者病情变化，做好值班记录。对急危重症患者要立即组织抢救，并及时报告上级医师。负责接听电话，传达上级指示和各项通知，做好信息记录与反馈。严格遵守医疗安全制度，确保医疗设备、药品等处于正常备用状态。4.交接班要求值班人员下班前，应将患者病情、诊疗情况、待办事项等向接班人员详细交接。接班人员应提前到达科室，认真听取交班内容，查看患者情况，核对值班记录。交接班过程中发现问题，应及时沟通解决，重大问题要及时报告上级领导。5.职责要求值班与交接班制度执行情况纳入科室绩效考核。值班人员要严格遵守制度，认真履行职责。科室负责人要加强对值班与交接班工作的监督检查，确保医疗工作安全有序。十二、医疗安全不良事件报告制度1.定义医疗安全不良事件是指在医疗过程中出现的、并非由原发病所导致的、可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件。本制度旨在及时发现、报告和处理医疗安全不良事件，防范医疗风险。2.报告范围医疗事故。医疗差错。医疗器械故障导致的不良事件。输血不良反应。医院感染暴发事件等。3.报告流程医务人员发现医疗安全不良事件后，应立即报告科室负责人。科室负责人接到报告后，应及时组织调查分析，采取有效措施，防止事件再次发生，并在24小时内填写《医疗安全不良事件报告表》，上报医务科。医务科接到报告后，应组织相关人员进行评估，根据事件严重程度采取相应的处理措施，并及时向医院领导汇报。4.职责要求医务人员要积极主动报告医疗安全不良事件，不得隐瞒不报。科室和医院要建立医疗安全不良事件监测分析机制，定期对事件进行总结分析，制定改进措施，持续提高医疗质量和安全水平。十三、医院感染管理制度1.定义医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院感染管理制度是预防和控制医院感染的重要保障。2.管理措施建立医院感染管理组织，明确各部门职责。加强医务人员医院感染知识培训，提高防控意识和技能。严格执行无菌技术操作规程，加强消毒隔离管理。加强医院环境卫生管理，定期进行清洁、消毒、监测。规范医疗废物管理，防止交叉感染。加强抗菌药物合理使用管理，减少耐药菌产生。3.监测与控制开展医院感染监测工作，及时发现感染病例，分析感染原因，采取针对性控制措施。对医院感染暴发事件要及时报告，迅速采取隔离、消毒等控制措施，防止事件扩散。4.职责要求全体医务人员要严格遵守医院感染管理制度，积极参与医院感染防控工作。医院感染管理部门要定期对制度执行情况进行检查评估，发现问题及时整改，确保医院感染防控工作落到实处。十四、临床用血审核制度1.定义为确保临床用血安全、合理、有效，对临床用血申请、审批、发放等环节进行审核的制度。2.审核流程临床医师根据患者病情需要填写用血申请单，注明用血品种、数量、用途等。科室主任对用血申请进行审核签字，确认用血必要性和合理性。输血科接到用血申请后，对患者血型、交叉配血试验等进行复核，并根据库存情况进行审批。