卫生部十八项核心制度

PAGE卫生部十八项核心制度一、总则（一）目的为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，提高医疗质量和医疗水平，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业标准，特制定本卫生部十八项核心制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有医疗机构及其医务人员。（三）基本原则1.依法执业原则：严格遵守国家法律法规，依法开展医疗活动。2.质量第一原则：始终将医疗质量放在首位，确保医疗服务的安全性和有效性。3.全员参与原则：全体医务人员共同参与，严格执行各项核心制度。4.持续改进原则：不断总结经验，持续改进医疗质量。二、首诊负责制度（一）定义患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（二）工作要求1.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救等工作负责到底。2.对急、危、重患者，首诊医师应立即采取积极措施进行救治，同时报告上级医师。3.若不属于本科室诊疗范围，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查和辅助检查，做出初步诊断，书写病历，做好病历记录和交接工作，并及时请相关科室会诊。4.相关科室接到会诊通知后，应及时会诊，不得推诿。（三）责任追究对违反首诊负责制度的医师，视情节轻重给予批评教育、警告、暂停执业活动直至吊销执业证书等处理。三、三级医师查房制度（一）定义患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）工作要求1.主任医师（副主任医师）查房：每周至少查房2次，对疑难、危急重病例应及时查房，指导诊疗工作。2.主治医师查房：每日查房1次，对所管患者进行系统检查，分析病情变化，提出诊疗意见，检查医嘱执行情况。3.住院医师查房：对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化，及时处理医嘱，书写病程记录。4.查房前，各级医师应做好充分准备，查阅相关资料，了解患者病情。查房时，应认真询问病史，仔细检查患者，提出针对性的诊疗意见。查房后，应做好记录。（三）责任追究未按规定进行查房或查房记录不规范的医师，给予相应的批评教育和处罚。四、疑难病例讨论制度（一）定义对诊断不明、疗效不佳、病情复杂等疑难病例，组织有关人员进行讨论，以明确诊断、制定治疗方案的制度。（二）工作要求1.凡遇疑难病例，由主管医师提出，科主任主持，组织本科室医师、护士及相关人员进行讨论。必要时，可邀请其他科室专家参加。2.讨论前，主管医师应详细介绍病史、诊疗经过、各项检查结果及目前存在的问题。3.讨论时，参会人员应充分发表意见，认真分析病情，提出诊断和治疗建议。4.讨论结束后，主管医师应将讨论结果记录在病历中，并根据讨论意见调整治疗方案。（三）责任追究对不按规定组织或参加疑难病例讨论的人员，给予相应的纪律处分。五、会诊制度（一）定义因诊疗需要，由本科室以外的其他科室医师协助对患者进行诊断、治疗的制度。（二）工作要求1.科内会诊：由主治医师提出，科主任召集本科室相关医师进行会诊，解决本科室疑难病例的诊断和治疗问题。2.科间会诊：患者病情超出本科室诊疗范围时，经治医师应填写会诊单，写明会诊目的、病情摘要、申请会诊科室等，报本科室主任同意后，送被邀请科室会诊。被邀请科室应及时安排医师会诊，并将会诊意见记录在病历中。3.全院会诊：病情疑难复杂或涉及多学科的病例，由科主任提出，经医务科同意，组织全院相关科室专家进行会诊。会诊时，经治医师应详细汇报病情，参会专家应认真讨论，提出会诊意见。4.急诊会诊：对急、危、重患者需要其他科室协助诊疗时，经治医师应立即电话通知相关科室会诊，相关科室接到通知后，应在10分钟内到达现场进行会诊。（三）责任追究对不及时会诊或会诊质量不高的医师，给予批评教育或相应的处罚。六、急危重患者抢救制度（一）定义对急、危、重患者采取迅速、有效的急救措施，以挽救患者生命的制度。（二）工作要求1.建立急危重患者抢救流程和预案，确保抢救工作有序进行。2.遇急危重患者，医护人员应立即赶到现场，进行紧急救治。3.抢救时，应严格执行各项操作规程，密切观察病情变化，及时准确记录抢救过程。4.参加抢救的人员应分工明确，密切配合，不得推诿、延误抢救时机。5.抢救结束后，应及时总结经验教训，对抢救过程中存在的问题进行分析和改进。（三）责任追究对因抢救不力导致患者死亡或病情加重的，依法依规追究相关人员的责任。七、手术分级管理制度（一）定义根据手术的复杂程度、风险程度等，对手术进行分级管理的制度。（二）工作要求1.手术分级：分为四级，一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。2.医师手术权限：医师应根据其职称、学历、手术经验等，授予相应的手术权限。低年资住院医师在上级医师指导下可开展一级手术；主治医师可开展一、二级手术；副主任医师可开展一、二、三级手术；主任医师可开展一、二、三、四级手术。3.手术审批：开展手术前，医师应填写手术审批表，经科室主任审核、医务科批准后方可进行手术。对于高风险手术，应报医院领导审批。（三）责任追究对违规开展手术的医师，给予严肃处理，造成严重后果的，依法追究法律责任。八、术前讨论制度（一）定义对拟行手术的患者，在术前组织相关人员进行讨论，以确定手术方案、评估手术风险等的制度。（二）工作要求1.除急诊手术外，所有手术均应进行术前讨论。2.术前讨论由科主任或主刀医师主持，手术医师、麻醉医师、护士等参加。3.讨论内容包括患者病情、手术适应症、禁忌症、手术方式、手术风险评估、预防措施等。4.讨论结束后，应形成术前讨论记录，记录讨论意见和结论。手术医师应根据讨论意见制定手术方案，并填写手术知情同意书。（三）责任追究对未按规定进行术前讨论或讨论不认真的，给予批评教育或相应的处罚。九、死亡病例讨论制度（一）定义对死亡病例进行讨论，分析死亡原因，总结经验教训的制度。（二）工作要求1.患者死亡后，主管医师应在1周内组织本科室人员进行死亡病例讨论。2.讨论内容包括患者的诊治经过、死亡原因、抢救过程、存在的问题及改进措施等。3.讨论时，应详细回顾病历资料，分析各项检查结果，充分发表意见。4.讨论结束后，应形成死亡病例讨论记录，记录讨论结果和改进措施。死亡病例讨论记录应存入病历档案。（三）责任追究对不按规定进行死亡病例讨论或讨论不深入的，给予相应的纪律处分。十、查对制度（一）定义为防止医疗差错，保障医疗安全，在医疗活动中对各项操作进行核对、审查的制度。（二）工作要求1.医嘱查对：每日总查对医嘱一次，护士长参加并检查医嘱执行情况。医嘱经双人查对无误后方可执行。2.服药、注射、输液查对：严格执行“三查七对”制度，即摆药后查、服药、注射、处置前查、服药、注射、处置后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。3.输血查对：输血前，由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。4.手术查对：手术前，手术医师、麻醉医师、护士应共同核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、诊断、手术名称、手术部位等。手术中，严格执行无菌技术操作原则，正确使用手术器械。手术结束后，再次核对手术器械、纱布、缝针等物品数量。（三）责任追究对违反查对制度导致医疗差错的人员，视情节轻重给予相应的处罚。十一、病历书写与管理制度（一）定义规范病历书写，保证病历质量，为医疗、教学、科研提供真实可靠资料的制度。（二）工作要求1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。4.上级医师应及时检查、修改下级医师书写的病历，修改时应注明修改日期，并签名。5.病历应妥善保管，防止丢失、损坏。患者出院后，病历应整理归档，保存期限按照国家规定执行。（三）责任追究对病历书写不规范或伪造病历的医师，给予严肃处理。十二、护理分级制度（一）定义根据患者病情和生活自理能力，确定护理级别，实施分级护理的制度。（二）工作要求1.护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点包括严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。3.一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要点包括每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。4.二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。护理要点包括每两小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。5.三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点包括每三小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。（三）责任追究对未按护理分级制度进行护理导致患者出现问题的，追究相关护理人员的责任。十三、临床用血审核制度（一）定义对临床用血申请、评估、审批等环节进行审核，确保临床用血安全、合理的制度。（二）工作要求1.临床用血申请：医师应根据患者病情和用血需求，填写临床用血申请单，注明用血品种、数量、用血目的等。2.用血评估：输血科接到临床用血申请单后，应进行用血评估，包括患者病情、血红蛋白水平、凝血功能等，评估用血合理性。3.用血审批：输血科评估后，将用血申请单提交给医务科审批。医务科应根据用血评估结果，审批用血申请。4.用血监测：输血过程中，医护人员应密切观察患者反应患者反应，监测输血效果，及时处理输血不良反应。（三）责任追究对违规用血或用血审核不严格的人员，给予相应的处罚。十四、医院感染管理制度（一）定义有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量的制度。（二）工作要求1.建立医院感染管理组织，明确职责，定期开展医院感染监测、防控工作。2.加强医务人员医院感染知识培训，提高防控意识和技能。3.严格执行无菌技术操作规程，加强消毒隔离管理，防止交叉感染。4.加强医疗废物管理，规范分类收集、运送、处置流程，防止污染环境。5.定期对医院环境、医疗器械等进行消毒灭菌效果监测，确保符合卫生标准。（三）责任追究对违反医院感染管理制度导致医院感染爆发的，依法依规追究相关人员的责任。十五、医疗安全（不良）事件报告制度（一）定义医务人员对在医疗活动中发生或发现的可能影响医疗安全的事件进行报告的制度。（二）工作要求1.医疗安全（不良）事件分为四级，一级事件指造成患者死亡、重度残疾的；二级事件指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；三级事件指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级事件指造成患者明显人身损害的其他后果的。2.医务人员发现医疗安全（不良）事件后，应立即报告科室负责人，科室负责人应在24小时内组织调查分析，采取有效措施，防止事件再次发生，并填写医疗安全（不良）事件报告表，上报医务科。3.医务科接到报告后，应及时组织相关人员进行讨论分析，提出改进措施，并跟踪改进效果。4.对于主动报告医疗安全（不良）事件的科室和个人，给予表扬和奖励；对隐瞒不报的，严肃追究责任。（三）责任追究对不按规定