卫生院核对制度

PAGE卫生院核对制度一、总则1.目的本核对制度旨在确保卫生院医疗服务过程中各类信息及操作的准确性、规范性和安全性，有效防范医疗差错与事故，保障患者的医疗权益，提高医疗服务质量，促进卫生院各项工作的有序开展。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、药剂人员以及其他相关岗位人员在医疗服务各个环节中的核对工作。3.基本原则准确性原则：核对工作应确保各类信息及操作准确无误，避免因疏忽或失误导致错误。全面性原则：涵盖医疗服务的全过程，包括患者身份识别、医嘱开具与执行、药品调配与发放、检验检查结果确认等各个环节。及时性原则：在关键操作节点及时进行核对，确保信息的实时准确，避免延误治疗或引发其他不良后果。双人核对原则：对于重要、关键的操作或信息，实行双人核对，以增加核对的准确性和可靠性。二、患者身份识别核对1.门诊患者身份核对在患者挂号时，挂号人员应认真核对患者提供的有效身份证件信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，并准确录入挂号系统。患者就诊时，医生、护士在首次接触患者时，应再次核对患者身份。通过询问患者姓名、年龄、身份证号码等信息，与挂号信息及患者提供的身份证件进行比对，确保身份一致。在进行各项检查、治疗前，操作人员必须核对患者身份标识，如腕带信息（姓名、性别、年龄、住院号等），与患者实际情况相符后方可进行操作。2.住院患者身份核对患者办理住院手续时，住院处工作人员应严格核对患者身份信息，确保与门诊挂号信息一致，并为患者佩戴准确无误的腕带。病房护士在接收新患者时，要再次核对腕带信息，确认患者身份，并与住院处交接记录进行核对。在执行医嘱、给药、输血、手术等关键操作前，必须由两名医护人员共同核对患者身份标识，包括姓名、住院号、床号等，核对无误后方可执行操作。患者转科、转床时，转出科室和转入科室医护人员应认真核对患者身份，确保信息准确传递，防止差错发生。三、医嘱核对1.医嘱开具核对医生开具医嘱时，应认真填写患者基本信息、医嘱内容（包括药品名称、剂量、用法、频次等）、开具时间等，确保字迹清晰、准确无误。开具医嘱后，医生应再次核对医嘱内容，确认无误后签字确认。对于电子医嘱系统，医生在录入医嘱时，系统应具备必要的逻辑校验功能，如药品剂量合理性检查、用药禁忌提示等，以辅助医生核对医嘱。2.医嘱审核核对护士在接收医嘱时，应认真核对医嘱的完整性、准确性和合理性。对于不清楚或疑问的医嘱，及时与医生沟通确认。护士对医嘱进行初步审核后，在医嘱执行单上签字，并注明审核时间。护士长定期对医嘱进行全面审核，重点检查医嘱的规范性、用药合理性、治疗方案的可行性等，发现问题及时与医生沟通协调，确保医嘱质量。3.医嘱执行核对护士在执行医嘱前，必须再次核对医嘱内容，包括患者姓名、住院号、床号、医嘱项目、剂量、用法等，确认无误后严格按照医嘱要求执行操作。执行医嘱过程中，如使用药品、进行治疗操作等，应双人核对药品名称、剂量、有效期等信息，确保用药安全和操作准确。执行医嘱后，护士应在医嘱执行单上准确记录执行时间、执行者签名等信息，并及时在电子医嘱系统中标记已执行。对于长期医嘱，护士应按照规定的频次进行执行和核对；对于临时医嘱，应及时执行并核对，确保治疗的及时性和准确性。四、药品核对1.药品采购核对药剂科在采购药品时，应严格审核药品供应商资质，确保所采购药品的质量符合国家相关标准和规定。核对采购药品的名称、规格、剂型、数量、价格等信息，与采购订单一致，并检查药品的包装、标签、说明书等是否完整、清晰。对采购的药品进行验收，检查药品的外观质量、有效期等，发现问题及时与供应商沟通处理。2.药品储存核对药房工作人员应按照药品的储存要求，将药品分类存放于相应的药柜或药架上，并定期检查药品的储存条件，确保药品质量稳定。在药品摆放过程中，核对药品的名称、规格、剂型、数量等信息，确保与药库账目一致。每月对药房药品进行盘点，核对药品的实际数量与账目数量是否相符，发现盘盈、盘亏等情况及时查明原因并进行处理。3.药品调配核对药剂人员在调配处方时，应认真核对处方内容，包括患者姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法、用量等，确保与医嘱一致。严格按照药品调配操作规程进行调配，核对药品的剂型、规格、数量等，防止调配错误。调配完成后，实行双人核对制度。一名药剂人员负责再次核对调配药品的准确性，另一名药剂人员进行复核，确认无误后签字确认。4.药品发放核对护士在领取药品时，应与药剂人员共同核对药品的名称、规格、剂型、数量、有效期等信息，确保与医嘱和调配记录一致。发放药品时，护士应再次核对患者身份，确认无误后将药品发放给患者，并向患者说明药品的用法、用量及注意事项。对于麻醉药品、精神药品等特殊管理药品，发放过程应严格按照相关法律法规和管理制度进行双人核对，确保发放安全。五、检验检查核对1.检验申请核对医生开具检验申请单时，应准确填写患者基本信息、检验项目、标本类型、申请时间等内容，确保信息完整、准确。核对检验申请单上的患者信息与病历资料一致，避免因信息错误导致检验结果不准确。对于特殊检验项目，医生应向患者或家属详细说明检验目的、注意事项等，确保患者理解并配合检验。2.标本采集核对护士在采集标本前，应认真核对检验申请单与患者身份，确认无误后按照操作规程采集标本。核对标本类型、采集时间、采集量等信息，确保标本质量符合检验要求。在标本采集过程中，应告知患者正确的采集方法和注意事项，避免因患者配合不当影响标本质量。采集完成后，在标本容器上准确标记患者姓名、住院号、标本类型、采集时间等信息，并及时送检。3.检验报告核对检验科工作人员在接收标本后，应认真核对标本信息与检验申请单一致，无误后进行检验操作。检验完成后，检验人员应仔细核对检验结果，确保数据准确可靠。对于异常检验结果，应进行复查或与临床医生沟通确认。审核后的检验报告应由专人发放，并与临床科室进行交接核对。临床医生在接收检验报告时，应核对报告信息与患者身份、检验申请单一致，认真分析检验结果，如有疑问及时与检验科沟通。4.检查申请核对医生开具检查申请单时，应明确检查项目、检查部位、检查目的等内容，并准确填写患者基本信息。核对检查申请单上的患者信息与病历资料一致，确保申请信息准确无误。对于大型检查项目，如CT、MRI等，医生应向患者或家属详细说明检查前准备事项、检查过程及可能出现的风险等，取得患者同意并签字确认。5.检查前核对检查科室工作人员在预约检查时，应核对患者身份及检查申请单信息，确认患者已做好相应的检查前准备。在检查前，操作人员再次核对患者身份、检查部位等信息，确保与检查申请单一致。对于需要特殊准备的检查项目，如胃肠道造影、心电图检查等，操作人员应检查患者是否已按照要求进行准备，如未准备好，应告知患者重新准备或取消检查。6.检查过程核对在检查过程中，操作人员应密切观察患者情况，按照操作规程进行操作，确保检查结果的准确性。如在检查过程中发现患者病情变化或出现异常情况，应及时停止检查并采取相应的急救措施。检查完成后，操作人员应认真核对检查图像或数据，确保记录完整、准确。7.检查报告核对检查科室医生在出具检查报告前，应仔细审核检查图像或数据，对检查结果进行综合分析，确保报告内容准确、客观。核对检查报告上的患者信息、检查项目、检查结果等与检查申请单和检查记录一致，无误后签字确认。检查报告应由专人发放，并与临床科室进行交接核对。临床医生在接收检查报告时，应核对报告信息与患者身份、检查申请单一致，结合患者病情进行综合判断，如有疑问及时与检查科室沟通。六、输血核对1.输血申请核对医生根据患者病情需要开具输血申请单，详细填写患者基本信息、输血指征、输血品种、数量等内容。核对输血申请单上的患者信息与病历资料一致，确保申请信息准确无误。评估患者输血必要性和相容性，必要时进行血型鉴定、抗体筛查等相关检查，为输血治疗提供准确依据。2.输血前核对输血科接到输血申请后，认真核对申请单信息，安排血型鉴定、交叉配血等工作。护士在输血前，必须与输血科工作人员共同核对患者身份、血型、交叉配血结果、血袋标签信息（包括血型、血量、血袋号、有效期等）。核对患者病历中的输血记录与输血申请单、血袋标签信息一致，确认无误后方可进行输血操作。3.输血过程核对输血过程中，护士应密切观察患者反应，严格按照输血操作规程控制输血速度。每袋血输注完毕后，再次核对血袋标签信息与输血记录，确认无误后更换下一袋血。如在输血过程中出现不良反应，应立即停止输血，并采取相应的急救措施，同时核对剩余血袋信息，查找原因。4.输血后核对输血结束后，护士应核对输血记录，确认输血品种、数量、输血时间等信息准确无误。检查患者输血后的情况，如生命体征、有无不良反应等，并做好记录。将输血相关信息及时反馈给输血科，输血科对输血过程进行总结分析，评估输血效果。七、手术核对1.手术前核对手术医生、麻醉医生、护士在手术前应共同核对患者身份、手术部位、手术方式、手术知情同意书等信息。核对患者病历资料，包括病史、术前检查结果、诊断等，确保手术信息准确无误。检查患者手术部位的标识是否清晰、准确，确认手术所需的器械、设备、药品等准备齐全、完好。麻醉医生核对患者的麻醉评估情况，确保麻醉方案适宜，患者身体状况能够耐受手术。2.手术中核对在手术开始前，手术医生再次核对手术部位、手术方式等信息，确认无误后开始手术。手术过程中，巡回护士应密切观察手术进展情况，及时供应所需物品，并与手术医生、麻醉医生保持沟通。洗手护士在传递器械、敷料等物品时，应与手术医生认真核对物品名称、数量，确保准确无误。每进行一项关键手术步骤前，手术医生应口头告知麻醉医生、护士手术操作内容，共同核对患者信息及手术进展情况。3.手术后核对手术结束后，手术医生、麻醉医生、护士共同核对手术标本，确认标本数量、完整性等，并做好记录。核对患者身上的各种引流管、缝线等情况，确保术后护理措施到位。再次核对患者身份、手术部位、手术方式等信息，确认手术过程顺利，无遗留物品在患者体内。麻醉医生评估患者麻醉恢复情况，待患者病情稳定后送回病房，并与病房护士进行交接核对。八、护理文书核对1.护理记录书写核对护士应按照护理文书书写规范及时、准确记录患者的护理情况，包括生命体征、病情变化、护理措施及效果等。书写完成后，护士应认真核对护理记录内容，确保信息真实、准确、完整，字迹清晰、无涂改。护士长定期对护理记录进行检查核对，重点检查记录的规范性、连贯性、准确性等，发现问题及时督促护士更正。2.护理交班报告核对交班护士在书写交班报告时，应全面、准确地记录患者的病情、治疗、护理等情况，突出重点和特殊事项。核对交班报告内容与护理记录、患者实际情况一致，避免遗漏重要信息。接班护士在接收交班报告时，应认真阅读，如有疑问及时向交班护士询问核实，确保准确掌握患者情况。九、核对工作的监督与管理1.定期检查卫生院成立核对工作监督小组，定期对各科室的核对工作进行检查。检查内容包括核对制度的执行情况、核对记录的完整性、准确性等。每月至少进行一次全面检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.专项督查针对重点环节、关键操作或出现问题较多的科室，开展专项督查。深入分析问题原因，制定针对性的改进措施，确保核对工作质量。对涉及医疗安全的重要核对环节，如输血核对、手术核对等，进行不定期专项督查，确保操作规范、准确。3.培训与教育定期组织工作人员参加核对制度培训，提高核对意识和技能。培训内容包括核对制度的具体要求、操作流程、常见问题及防范措施等。新入职人员必须接受核对制度专项培训，经考核合格后方可上岗。通过案例分析、模拟演练等形式，强化工作人员对核对工作重要性的认识，提高实际操作能力。4.