卫生院危险值报告制度

PAGE卫生院危险值报告制度一、总则（一）制度目的本危险值报告制度旨在确保卫生院在医疗服务过程中，能够及时、准确地识别并报告可能危及患者生命的检验、检查结果，以便临床医生迅速采取有效的治疗措施，保障患者的医疗安全。（二）适用范围本制度适用于卫生院内所有涉及检验、检查项目的科室，包括检验科、放射科、超声科、心电图室等相关医技科室以及临床各科室。（三）相关定义1.危险值：指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时采取相应的治疗措施以挽救患者生命。2.危急值报告：医技科室工作人员发现检验、检查结果达到或超过危险值界限时，立即将结果报告给临床科室医护人员的过程。二、危险值的确定（一）依据危险值的确定依据相关疾病诊疗指南、临床经验以及行业公认的标准。同时，参考国内外权威医学文献资料，结合卫生院实际情况，综合考虑各检验、检查项目对患者病情判断的重要性及可能产生的严重后果。（二）确定流程1.各医技科室组织本科室专业技术人员，根据上述依据，对本科室开展的检验、检查项目进行全面梳理，初步筛选出可能存在危险值的项目。2.组织相关专家对筛选出的项目进行论证，结合临床实际情况，明确各项目的危险值界限。3.形成卫生院危险值目录清单，明确各危险值项目及其具体数值范围，并随医疗技术发展和临床需求变化适时进行修订。根据不同医技科室举例说明部分危险值项目及范围1.检验科血常规：白细胞计数＜2.0×10⁹/L或＞30×10⁹/L；血红蛋白＜50g/L；血小板计数＜20×10⁹/L或＞1000×10⁹/L。凝血功能：PT（凝血酶原时间）＞35秒；APTT（活化部分凝血活酶时间）＞100秒；纤维蛋白原＜1.0g/L。生化检验：血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L；血钠＜120mmol/L或＞160mmol/L；血糖（空腹）＜2.2mmol/L或＞22.2mmol/L；肌酐＞442μmol/L；尿素氮＞28.6mmol/L。2.放射科胸部X光：大量胸腔积液、气胸，肺部大面积实变等严重影响呼吸功能的病变。CT检查：颅内出血、脑疝形成；急性心肌梗死表现等。3.超声科心脏超声：心脏骤停；急性心肌梗死合并室壁瘤形成；严重的心脏瓣膜狭窄或关闭不全导致心功能严重受损等。腹部超声：肝脾破裂；宫外孕破裂伴腹腔大量出血等。4.心电图室：心室颤动；室性心动过速；三度房室传导阻滞；急性心肌梗死的典型心电图表现等。三、危急值报告流程（一）医技科室报告1.医技科室工作人员在检查或检验过程中发现患者结果达到或超过危险值时，应立即停止其他工作，对结果进行复查核实（复查方式应符合相关操作规程），确保结果准确无误。2.复查无误后，工作人员应立即电话通知临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录报告时间、患者姓名、病历号、检验项目、危险值结果、报告人等信息。3.若临床科室电话无人接听，报告人员应在5分钟内再次拨打，若仍无人接听，应及时报告本科室负责人，由科室负责人协调通知临床科室值班医生或护士。（二）临床科室接收1.临床科室医护人员接到危急值报告电话后，应立即做好记录，记录内容包括报告时间、报告科室、患者姓名、病历号、检验项目、危险值结果等。2.医护人员应根据危急值结果，立即对患者病情进行评估，采取相应的紧急救治措施，并在病程记录中详细记录危急值报告接收时间、处理措施及处理结果等。（三）报告记录与追踪1.医技科室和临床科室应分别建立《危急值报告登记本》，对每次危急值报告进行详细记录，记录应长期保存，以备查阅。2.临床科室对危急值报告患者应进行追踪，直至患者病情稳定或危险值因素消除。追踪内容包括患者病情变化、治疗效果、复查检验检查结果等，并在病程记录中做好详细记录。四、质量控制与监督（一）定期培训1.卫生院定期组织医技科室和临床科室人员进行危急值报告制度培训，培训内容包括危险值项目及范围、报告流程、质量控制要求等。2.培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，确保培训效果，提高工作人员对危急值报告制度的认识和执行能力。3.培训频率每年不少于2次，新入职人员应在入职后1个月内接受相关培训，并进行考核，考核合格后方可上岗。（二）内部审核1.成立由医疗质量管理部门牵头，各医技科室和临床科室负责人参与的危急值报告制度内部审核小组，定期对危急值报告工作进行审核。2.审核内容包括危急值报告记录的完整性、准确性，报告流程的执行情况，临床科室对危急值的处理措施及效果等。3.对审核中发现的问题及时进行分析总结，提出改进措施，并跟踪整改效果，确保危急值报告制度的有效执行。（三）外部评估1.积极参加上级卫生行政部门或专业机构组织的医疗质量评估活动，接受外部对危急值报告制度执行情况的评估。2.认真对待外部评估意见，将评估结果作为持续改进危急值报告工作的重要依据，不断完善制度和流程，提高医疗质量和安全水平。五、信息系统支持（一）系统功能要求1.建立完善的医院信息系统（HIS），具备危急值报告功能模块。该模块应能够实现医技科室与临床科室之间危急值信息的实时传输，确保信息传递的及时性和准确性。2.系统应能自动提示工作人员对达到或超过危险值的结果进行报告，并记录报告时间、报告人、接收科室等相关信息，同时可生成危急值报告统计报表，便于医院进行数据分析和管理。3.临床科室医生在登录HIS系统时，能够及时查看本科室患者的危急值报告信息，并可追溯危急值报告的详细记录及处理情况。（二）系统维护与更新1.安排专人负责医院信息系统中危急值报告功能模块的维护和管理，定期检查系统运行情况，确保系统稳定可靠运行。2.根据医院业务发展和危急值报告制度的调整，及时对系统进行更新和优化，保证系统功能与实际工作需求相匹配。六、奖惩措施（一）奖励1.对于在危急值报告工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、全院通报表扬等；奖励方式可包括奖金奖励、绩效加分等。2.表现突出的情形包括及时准确报告危急值，避免患者病情恶化；积极参与危急值报告制度的优化和完善工作，提出有效改进建议并被采纳；在危急值报告相关培训、演练等活动中表现优秀等。（二）惩罚1.对于违反危急值报告制度的个人或科室，视情节轻重给予相应的惩罚。惩罚措施包括批评教育、警告、扣发绩效奖金、取消评优资格等。2.违反制度的情形包括未及时报告危急值导致患者病情延误；危急值报告记录不完整、不准确；拒绝执行危急值报告制度