卫生部巡诊制度

PAGE卫生部巡诊制度一、总则（一）目的为加强医疗卫生服务管理，提高医疗质量，保障患者安全，促进医疗资源合理配置，特制定本巡诊制度。本制度旨在通过定期对各级各类医疗机构进行巡查，及时发现和解决医疗服务中存在的问题，规范医疗行为，提升医疗服务水平，确保医疗卫生事业健康、有序发展。（二）适用范围本制度适用于卫生部直属医疗机构、地方各级卫生行政部门主管的各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等。（三）基本原则1.依法依规原则：巡诊工作严格遵循国家有关医疗卫生法律法规、部门规章和诊疗规范，确保巡诊过程合法合规。2.客观公正原则：巡诊人员应秉持客观、公正态度，如实记录巡查情况，不偏袒、不隐瞒，确保巡查结果真实可靠。3.问题导向原则：以发现问题、解决问题为出发点，重点关注医疗质量安全、医疗服务规范、医疗资源利用等方面存在的突出问题，提出针对性改进措施。4.持续改进原则：通过巡诊，推动医疗机构不断完善内部管理机制，持续提升医疗服务质量和水平，形成长效管理机制。二、巡诊组织与职责（一）巡诊组织架构卫生部成立巡诊工作领导小组，负责统筹协调全国巡诊工作。领导小组下设巡诊办公室，具体负责巡诊工作的组织实施、日常管理和监督检查。巡诊办公室设在卫生部医政司，由医政司司长兼任办公室主任。同时，根据巡诊工作需要，组建若干巡诊专家组，成员由医疗卫生领域的知名专家、学者和管理人员组成。巡诊专家组负责具体的巡查工作，对巡查中发现的问题进行分析、评估，并提出专业意见和建议。（二）卫生部职责1.制定和完善巡诊制度、标准和规范，明确巡诊工作的目标、任务、内容和程序。2.组织开展全国范围内的巡诊工作，确定巡诊机构名单、巡诊周期和巡诊重点。3.对巡诊工作进行宏观指导和监督管理，协调解决巡诊工作中出现的重大问题。4.汇总、分析巡诊结果，向全国通报巡诊情况，提出改进工作的意见和建议。5.将巡诊结果与医疗机构的绩效考核、等级评审、财政补助等挂钩，建立激励约束机制。（三）巡诊办公室职责1.负责巡诊工作的具体组织实施，制定巡诊工作计划和方案，明确巡诊人员分工和工作要求。2.组织巡诊专家组开展巡查工作，协调安排巡诊行程，为巡诊人员提供必要的工作条件和支持。3.收集、整理巡诊资料，建立巡诊工作档案，对巡诊过程中发现的问题进行详细记录和分类汇总。4.及时向卫生部汇报巡诊工作进展情况，反馈巡诊中发现的重要问题和紧急情况，提出处理建议。5.跟踪督促医疗机构对巡诊中发现的问题进行整改落实，定期对整改情况进行检查和评估。6.负责与地方卫生行政部门和医疗机构的沟通协调，做好巡诊工作的宣传和解释工作。（四）巡诊专家组职责1.按照巡诊工作要求，深入医疗机构进行实地巡查，通过查阅资料、现场查看、人员访谈等方式，全面了解医疗机构的医疗服务情况。2.依据相关法律法规、行业标准和诊疗规范，对医疗机构的医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗管理等方面进行检查和评估，发现存在的问题和不足。3.针对巡查中发现的问题，进行深入分析和研究，提出具体的整改意见和建议，并形成巡诊报告。4.参加巡诊工作会议，汇报巡查情况，参与讨论和制定巡诊工作相关政策和措施。5.对医疗机构整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决，持续提升医疗服务质量。（五）地方卫生行政部门职责1.配合卫生部做好本地区医疗机构的巡诊工作，组织辖区内医疗机构做好迎检准备，提供必要的协助和支持。2.对本地区医疗机构在巡诊中发现的问题进行督促整改，跟踪检查整改落实情况，及时向卫生部反馈整改结果。3.根据巡诊结果，结合本地区实际情况，制定针对性的改进措施，加强对辖区内医疗机构的管理和指导，不断提升本地区医疗服务整体水平。（六）医疗机构职责1.积极配合巡诊工作，如实提供相关资料和信息，主动接受巡查。2.对巡诊中发现的问题高度重视，认真分析原因，制定切实可行的整改方案，明确整改责任人和整改期限，确保问题得到及时有效整改。3.建立健全内部管理机制，加强医疗质量控制，持续改进医疗服务质量，防止类似问题再次发生。4.将巡诊结果纳入医院内部绩效考核体系，对相关责任科室和人员进行考核奖惩，激励全体员工积极参与医疗质量提升工作。三、巡诊内容（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况：检查医疗机构是否严格执行国家制定的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径管理等要求，确保医疗行为科学、规范。2.医疗文书质量：查看病历书写是否规范、完整，医嘱开具是否准确、合理，检查报告是否及时、准确，确保医疗文书能够真实反映患者病情和诊疗过程。3.医疗技术水平：评估医疗机构开展的新技术、新项目是否符合准入标准，是否具备相应的技术条件和人员资质，医疗技术应用是否安全、有效。4.临床合理用药：检查医疗机构药品使用是否遵循安全、有效、经济的原则，是否存在无指征用药、超剂量用药、联合用药不合理等问题，促进合理用药。（二）医疗安全1.医疗风险防范：查看医疗机构是否建立健全医疗风险管理制度，对医疗安全隐患进行排查和评估，采取有效措施防范医疗事故、医疗纠纷等风险。2.医院感染防控：检查医疗机构医院感染管理组织是否健全，制度是否落实，重点科室、重点部位的消毒隔离措施是否到位，医疗废物管理是否规范，防止医院感染事件发生。3.医疗设备安全：检查医疗机构医疗设备的配置、使用、维护和管理情况，确保设备正常运行，保障医疗安全。4.输血安全：评估医疗机构输血科（血库）的管理情况，包括血液的采集、储存、发放、输注等环节是否符合规范，防止输血不良反应和输血传播疾病。（三）医疗服务1.服务流程优化：检查医疗机构门诊、急诊及住院服务流程是否合理，是否方便患者就医，有无存在挂号、缴费、检查、取药等环节排队时间过长，患者就医体验不佳等问题。2.医患沟通：查看医护人员与患者之间的沟通是否良好，是否尊重患者知情权、选择权，是否及时解答患者疑问，缓解患者焦虑情绪，构建和谐医患关系。3.投诉管理：检查医疗机构投诉管理机制是否健全，投诉处理流程是否顺畅，对患者投诉是否能够及时受理、调查、处理和反馈，有效化解医患矛盾。（四）医疗管理1.医院管理制度建设：评估医疗机构各项管理制度是否完善，包括医院行政管理、医疗质量管理、人力资源管理、财务管理、后勤保障管理等方面，制度执行是否严格有效。2.人员资质与培训：检查医疗机构医护人员、管理人员等各类人员的资质是否符合要求，是否按照规定参加继续医学教育和岗位培训，人员配备是否合理。3.医疗质量管理组织：查看医疗机构医疗质量管理委员会、科室质量控制小组等组织是否发挥作用，是否定期开展医疗质量检查和分析评估工作，持续改进医疗质量。4.医疗信息管理：检查医疗机构医疗信息系统建设和应用情况，是否能够及时、准确地收集、存储、分析和利用医疗信息，为医疗决策提供支持。四、巡诊程序（一）巡诊准备1.巡诊办公室根据卫生部年度巡诊工作计划，确定本次巡诊的机构名单、巡诊时间和巡诊重点内容。2.组建巡诊专家组，明确各成员的职责分工，并组织巡诊人员进行培训，使其熟悉巡诊制度、标准和程序，掌握巡诊方法和技巧。3.提前向被巡诊医疗机构发出巡诊通知，告知巡诊时间、内容、方式及相关要求，并要求医疗机构做好迎检准备工作，提供必要的资料和信息。（二）现场巡查1.巡诊专家组按照预定行程到达被巡诊医疗机构，通过听取汇报、查阅资料、实地查看、人员访谈等方式，对医疗机构进行全面巡查。2.在巡查过程中，巡诊人员要认真记录巡查情况，收集相关证据资料，确保巡查结果真实、客观、准确。对于发现的问题，要详细记录问题发生的地点、时间、涉及人员、具体情况等信息。3.巡诊过程中要注重与医疗机构工作人员的沟通交流，了解医疗机构的实际工作情况和存在的困难，听取他们的意见和建议，以便更好地开展巡诊工作。（三）巡诊报告撰写1.巡诊结束后，巡诊专家组要及时对巡查情况进行梳理和总结，撰写巡诊报告。巡诊报告应包括巡诊基本情况、发现的主要问题、原因分析、整改建议等内容。2.巡诊报告要做到内容详实、数据准确、分析客观、建议可行，语言表达要严谨规范。报告撰写完成后，经巡诊专家组组长审核签字后提交巡诊办公室。（四）反馈与沟通1.巡诊办公室收到巡诊报告后，要及时组织召开反馈会议，向被巡诊医疗机构反馈巡诊情况。反馈会议由巡诊办公室负责人主持，巡诊专家组全体成员及被巡诊医疗机构领导班子成员、相关职能科室负责人参加。2.在反馈会议上，巡诊专家组要向医疗机构详细通报巡诊中发现的问题，并提出整改意见和建议。医疗机构要认真听取反馈意见，对存在的问题要虚心接受，并表态将积极整改落实。3.反馈会议结束后，巡诊办公室要与被巡诊医疗机构就巡诊中发现的问题及整改措施进行深入沟通交流，确保医疗机构对问题理解准确，整改措施具有可操作性。（五）整改落实1.被巡诊医疗机构要根据巡诊反馈意见，制定详细的整改方案，明确整改目标、整改措施、整改责任人和整改期限，并将整改方案及时报送巡诊办公室。2.医疗机构要按照整改方案认真组织实施整改工作，定期向巡诊办公室汇报整改进展情况。巡诊办公室要对医疗机构整改情况进行跟踪检查，及时掌握整改动态。3.对于整改难度较大、需要较长时间才能完成的问题，医疗机构要向巡诊办公室说明原因，并制定阶段性整改计划，确保整改工作持续推进。（六）复查评估1.整改期限届满后，巡诊办公室要组织巡诊专家组对被巡诊医疗机构的整改情况进行复查评估。复查评估方式与现场巡查相同，重点检查医疗机构对巡诊中发现问题的整改落实情况。2.复查评估结束后，巡诊专家组要撰写复查评估报告，对医疗机构整改效果进行评价。如整改到位，问题得到有效解决，复查评估报告应予以肯定；如整改不到位，要指出存在的问题，提出进一步整改要求。3.卫生部根据复查评估结果，对医疗机构巡诊整改情况进行通报。对整改工作落实不力、问题依然突出的医疗机构，要采取进一步的监管措施，督促其持续改进。五、巡诊结果应用（一）与医疗机构绩效考核挂钩将巡诊结果纳入医疗机构绩效考核体系，作为衡量医疗机构医疗服务质量和管理水平的重要指标。对巡诊成绩优秀的医疗机构，在绩效考核中给予加分奖励，并在财政补助、项目申报、等级评审等方面予以倾斜；对巡诊中发现问题较多、整改不力的医疗机构，要扣减绩效考核分数，核减财政补助资金，并限制其项目申报和等级晋升。（二）与医疗机构等级评审挂钩巡诊结果作为医疗机构等级评审的重要参考依据。在等级评审过程中，充分考虑医疗机构在巡诊中发现问题的整改情况和医疗服务质量提升情况。对于巡诊中存在严重问题且整改不到位的医疗机构，在等级评审中要严格把关，降低其等级评审结果。（三）促进医疗机构持续改进通过巡诊，发现医疗机构在医疗服务过程中存在的共性问题和薄弱环节，卫生部及时总结分析，制定针对性的政策措施和行业标准，引导医疗机构加强内部管理，持续改进医疗服务质量。医疗机构要根据巡诊反馈意见，深入剖析自身存在的问题，举一反三，完善管理制度，优化服务流程，加强人员培训，不断提升医疗服务水平。六、监督与管理（一）加强对巡诊人员的管理1.巡诊人员要严格遵守巡诊工作纪律，不得接受被巡诊医疗机构的礼品、宴请等不正当利益，不得泄露巡诊工作中知悉的医疗机构商业秘密和患者隐私信息。2.巡诊办公室要定期对巡诊人员的工作表现进行考核评价，对工作认真负责、成绩突出的巡诊人员给予表彰奖励；对违反巡诊纪律、工作敷衍了事的巡诊人员，要进行批评教育，情节严重的要取消其巡诊资格。（二）强化对巡诊工作的监督检查1.卫生部要加强对巡诊工作的全程监督，定期检查巡诊工作计划执行情况、巡诊报告质量、反馈沟通效果及整改落实情况等，确保巡诊工作规范有序开展。2.巡诊办公室要建立健全巡诊工作内部监督机制，对巡诊工作各个环节进行严格把关，防止出现巡诊走过