医院公共卫生自查制度

PAGE医院公共卫生自查制度一、总则（一）目的为加强医院公共卫生管理，确保医院各项公共卫生工作符合相关法律法规和行业标准要求，有效预防和控制疾病传播，保障患者、医护人员及社会公众的健康安全，特制定本自查制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及公共卫生的部门和科室，包括但不限于临床科室、医技科室、后勤保障部门等。（三）依据本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和行业标准制定。二、自查组织与职责（一）自查领导小组成立医院公共卫生自查领导小组，由医院院长担任组长，分管副院长担任副组长，成员包括各职能部门负责人。领导小组负责全面领导医院公共卫生自查工作，制定自查计划，审议自查报告，决策重大问题。（二）自查工作小组根据自查内容和范围，组建若干自查工作小组，成员由各相关部门和科室的专业人员组成。各工作小组负责具体实施相应领域的自查工作，收集、整理自查资料，撰写自查报告。（三）职责分工1.院长职责全面负责医院公共卫生自查工作的领导和决策。确保自查工作所需的人力、物力和财力支持。对自查结果进行审核和批示，督促整改措施的落实。2.分管副院长职责协助院长组织开展自查工作。具体负责协调各部门和科室之间的工作，确保自查工作顺利进行。审核各工作小组的自查报告，提出整改意见和建议。3.职能部门负责人职责组织本部门人员按照分工开展自查工作。对自查发现的问题进行分析，提出整改措施，并跟踪整改落实情况。定期向自查领导小组汇报本部门自查工作进展情况。4.科室负责人职责组织本科室人员认真开展自查工作，确保自查工作覆盖本科室所有公共卫生相关环节。对本科室自查发现的问题及时进行整改，落实各项公共卫生管理制度。配合医院其他部门开展相关自查工作，提供必要的信息和资料。三、自查内容与标准（一）传染病防控1.疫情报告管理建立健全传染病疫情报告制度，明确报告流程和责任人。医护人员是否及时、准确报告传染病病例，有无漏报、迟报现象。对传染病疫情报告信息进行审核、分析和反馈，有无异常情况及时处置。2.预检分诊与发热门诊管理设立规范的预检分诊点，配备必要的设备和人员，对就诊患者进行预检分诊。发热门诊布局是否合理，设施设备是否齐全，医护人员防护措施是否到位。对发热患者是否进行详细登记、询问病史和流行病学史，及时进行诊断和治疗。3.隔离措施落实对传染病患者或疑似患者是否及时采取隔离措施，隔离病房设置是否符合标准。医护人员在接触隔离患者时是否严格执行防护制度，防止交叉感染。对隔离患者的排泄物、分泌物等是否按照规定进行处理。4.消毒与灭菌管理医院消毒管理制度是否完善，消毒措施是否落实到位。各类诊疗器械、用品的消毒灭菌是否符合规范要求，消毒效果监测是否合格。病房、门诊等区域的环境清洁消毒是否达标，有无卫生死角。（二）医院感染防控1.医院感染管理组织与制度建立医院感染管理委员会，定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的问题。制定完善的医院感染管理制度、操作规程和应急预案，并组织实施。医院感染管理部门人员配备是否合理，职责是否明确。2.重点部门与重点环节管理手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等重点部门的医院感染防控措施是否落实。医疗器械、设备的清洗、消毒、灭菌及维护保养是否规范，有无因设备问题导致医院感染事件发生。静脉输液、注射、输血等操作环节的无菌技术是否严格执行，有无发生医源性感染。3.医务人员职业防护为医务人员提供必要的职业防护用品，如口罩、手套、护目镜等。医务人员是否掌握正确的职业防护知识和技能，在工作中正确佩戴和使用防护用品。对医务人员职业暴露情况进行登记、报告和处理，有无漏报现象。4.环境卫生学监测定期对医院环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。监测结果是否符合卫生标准要求，对超标情况是否及时采取整改措施。（三）突发公共卫生事件应急管理1.应急预案制定与演练制定完善的突发公共卫生事件应急预案，明确应急处置流程和各部门职责。定期组织开展突发公共卫生事件应急演练，演练内容是否涵盖各类突发事件，演练效果是否达到预期目标。2.应急物资储备储备必要的应急物资，如防护用品、消毒药品、医疗器械、急救设备等。对应急物资进行定期检查、维护和更新，确保物资完好可用，数量充足。3.事件报告与处置发生突发公共卫生事件时，是否按照规定及时报告当地卫生行政部门和相关部门。迅速启动应急预案，采取有效的应急处置措施，控制事件发展，减少危害后果。对事件进行调查、分析和总结，评估应急处置工作效果，提出改进措施。（四）饮用水卫生管理1.饮用水供应设施管理医院饮用水供应设施是否符合卫生标准要求，定期进行清洗、消毒和维护。饮用水水源是否安全，有无受到污染的风险，水质检测是否合格。2.饮用水卫生监测按照规定定期对医院饮用水进行卫生监测，监测项目是否齐全。对监测结果进行分析和评价，发现问题及时整改，确保饮用水卫生安全。（五）医疗废物管理1.医疗废物分类收集指导医护人员正确分类收集医疗废物，严禁将医疗废物混入生活垃圾。医疗废物包装袋、利器盒等是否符合标准要求，有无破损、渗漏现象。2.医疗废物暂存与转运设立专门的医疗废物暂存处，暂存处设施是否完善，是否符合卫生防护要求。医疗废物是否及时交由有资质的医疗废物处置单位进行转运和处理，转运记录是否完整。3.医疗废物处置登记建立医疗废物处置登记制度，详细记录医疗废物的来源、种类、数量、去向等信息。登记资料保存是否完整，便于追溯和查询。四、自查周期与方式（一）自查周期医院公共卫生自查工作分为定期自查和不定期自查。定期自查每季度进行一次，由各工作小组按照分工对相应领域进行全面自查；不定期自查根据医院实际情况和上级部门要求适时开展，重点对存在问题的环节或领域进行复查。（二）自查方式1.文件资料审查查阅医院公共卫生相关的管理制度、操作规程、应急预案、登记记录、监测报告等文件资料，检查其是否完善、规范，是否符合法律法规和行业标准要求。2.现场检查深入各科室、部门的工作现场，对传染病防控、医院感染防控、突发公共卫生事件应急管理、饮用水卫生管理、医疗废物管理等方面的实际工作情况进行实地查看，检查各项措施的落实情况。3.人员访谈与医护人员、后勤保障人员等进行交流访谈，了解他们对公共卫生知识和相关制度规定的掌握程度，以及在工作中执行情况和存在的问题。五、自查结果处理（一）结果反馈每次自查结束后，各工作小组应及时将自查结果反馈给被检查部门和科室，指出存在的问题和不足，并提出整改建议。被检查部门和科室应认真对待自查反馈结果，积极配合整改工作。（二）整改措施制定与实施被检查部门和科室针对自查发现的问题，分析原因，制定切实可行的整改措施，并明确整改责任人、整改期限。整改措施应具有针对性和可操作性，确保能够有效解决问题。整改责任人应按照整改计划认真组织实施整改措施，按时完成整改任务。（三）跟踪复查医院公共卫生管理部门负责对整改情况进行跟踪复查，确保整改措施得到有效落实。对整改不力或拒不整改的部门和科室，要进行严肃批评，并追究相关责任人的责任。跟踪复查结果应形成记录，作为医院公共卫生管理工作的重要资料保存。（四）结果通报医院定期对公共卫生自查结果进行通报，将自查情况、整改情况等向全院职工公布，使全体人员了解医院公共卫生工作现状，增强公共卫生意识，促进各项公共卫