小儿肾病综合征合并急性肾损伤个案护理

小儿肾病综合征合并急性肾损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，5岁6个月，因“双眼睑及双下肢水肿10天，尿量减少3天”于2025年3月15日收入我院儿科肾脏病区。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无食物药物过敏史，无外伤手术史，无传染病接触史。父母均健康，非近亲结婚，家族中无肾脏疾病及遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患儿10天前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起时明显，活动后可稍减轻，家长未予重视。5天前水肿逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性，按压小腿前侧皮肤凹陷恢复时间约5秒。3天前家长发现患儿尿量较前明显减少，由平日每日约1000ml减至每日约300ml，尿色加深呈茶色，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。患儿精神状态逐渐变差，食欲下降，伴乏力、烦躁，无发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状。昨日于当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（+）；血生化：白蛋白20.5g/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%。当地医院予“呋塞米10mg静脉注射”后尿量无明显增加，为求进一步诊治转诊至我院。（三）既往史与个人史患儿既往体健，无反复呼吸道感染史，无哮喘、心脏病等慢性病史。按国家免疫规划程序完成全部疫苗接种。生长发育正常，5岁6个月身高115cm，体重20kg，智力发育与同龄儿相符。平素饮食规律，无挑食偏食习惯，每日饮水量约1000-1200ml，尿量约1000ml。（四）体格检查T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。体重20kg，身高115cm，BMI15.1（正常范围13.5-17.5）。神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹。双眼睑重度水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围65cm，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢重度凹陷性水肿，达膝关节以上，皮肤张力高，皮温正常，无破损及皮疹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞13.2×10⁹/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%，单核细胞4%，嗜酸性粒细胞1%，血红蛋白120g/L，血小板250×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L。尿常规：尿蛋白（++++），尿隐血（++），尿红细胞10-15个/HPF，尿白细胞0-2个/HPF，尿比重1.025，尿糖（-），尿酮体（-），尿沉渣镜检可见透明管型2-3个/LPF。尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量5.8g（正常<40mg/24h）。血生化：总蛋白45g/L，白蛋白18g/L，球蛋白27g/L，白球比0.67；总胆固醇8.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；血钾4.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷1.6mmol/L；血肌酐95μmol/L（儿童正常参考值27-62μmol/L），尿素氮9.5mmol/L（儿童正常参考值1.8-6.5mmol/L），尿酸450μmol/L；肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素2μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。免疫功能：IgG4.5g/L，IgA1.2g/L，IgM2.0g/L，补体C30.6g/L，补体C40.15g/L。2.影像学检查：腹部B超：双肾大小正常，左肾长径9.5cm，宽径4.5cm，右肾长径9.3cm，宽径4.4cm，肾实质回声弥漫性增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张。腹腔内可见游离液性暗区，最大深度约5cm。双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑。心脏彩超：心内结构未见明显异常，左心室射血分数65%，未见心包积液。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角清晰，未见胸腔积液。3.其他检查：肾穿刺活检：患儿入院后经家属知情同意，于入院第5天行肾穿刺活检术，病理结果提示：微小病变性肾病（MCD），伴轻度肾小管间质损伤，肾小管上皮细胞肿胀、空泡变性，部分肾小管管腔扩张，可见蛋白管型。（六）病情评估患儿目前诊断为：1.小儿肾病综合征（微小病变型）；2.急性肾损伤（AKI）1期（根据KDIGO标准，血肌酐较基础值升高≥1.5倍或较基础值升高≥26.5μmol/L）；3.低蛋白血症；4.高脂血症；5.低钠血症；6.腹腔积液。患儿存在重度水肿，尿量减少，血肌酐、尿素氮升高，提示肾功能受损；低蛋白血症明显，易导致胶体渗透压降低，加重水肿及腹腔积液；血钠偏低，需警惕电解质紊乱进一步加重；凝血功能中纤维蛋白原轻度升高，存在血栓形成风险。二、护理问题与诊断（一）体液过多与低蛋白血症导致胶体渗透压降低、肾小球滤过率下降有关患儿表现为双眼睑及双下肢重度凹陷性水肿，腹围增大（65cm），移动性浊音阳性，尿量减少（每日约300ml），血白蛋白18g/L，血肌酐95μmol/L，符合体液过多的护理诊断。（二）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降有关患儿24小时尿蛋白定量5.8g，血白蛋白18g/L，食欲明显下降，精神萎靡，存在蛋白质大量丢失及摄入不足的情况，符合营养失调的护理诊断。（三）有感染的危险与机体免疫力下降（低蛋白血症、免疫球蛋白降低）、皮肤黏膜水肿易破损有关患儿IgG4.5g/L（低于正常范围），补体C30.6g/L，皮肤水肿明显，皮肤屏障功能受损，且住院期间需进行有创操作（如静脉穿刺、肾穿刺活检），增加感染风险，符合有感染危险的护理诊断。（四）焦虑（患儿及家属）与疾病严重程度认知不足、住院环境陌生、治疗过程漫长有关患儿烦躁易哭闹，家属对肾病综合征合并急性肾损伤的预后担忧，反复向医护人员询问病情，表现出明显的焦虑情绪，符合焦虑的护理诊断。（五）知识缺乏与家属对疾病病因、治疗方案、护理要点及出院后注意事项不了解有关家属不清楚患儿水肿的原因，对糖皮质激素的使用方法、不良反应及停药指征不了解，未掌握水肿患儿的皮肤护理及饮食调整方法，符合知识缺乏的护理诊断。（六）有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、张力高、摩擦易破损有关患儿双下肢及眼睑重度水肿，皮肤紧绷，活动时易发生摩擦，且水肿部位血液循环相对较差，若护理不当易导致皮肤破损，符合有皮肤完整性受损危险的护理诊断。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标1.护理计划：密切监测患儿生命体征（尤其是血压）、尿量、水肿变化；严格控制液体入量，根据尿量及水肿情况调整；遵医嘱使用利尿剂，观察用药效果及不良反应；记录24小时出入量；定期监测血电解质及肾功能。2.护理目标：患儿水肿在1周内逐渐减轻，腹围较入院时减少5-8cm，尿量恢复至每日600-800ml（约30-40ml/kg），血压控制在110/70mmHg以下，血肌酐、尿素氮逐渐下降至正常范围，电解质紊乱纠正。（二）营养失调护理计划与目标1.护理计划：根据患儿体重及病情制定合理的饮食方案，保证优质蛋白质摄入；监测患儿体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标；评估患儿食欲，提供易消化、色香味俱佳的食物；遵医嘱补充白蛋白及营养制剂。2.护理目标：患儿食欲在3-5天内改善，每日蛋白质摄入量达1.5-2.0g/kg，体重稳定在20-21kg，血白蛋白水平在2周内上升至25g/L以上。（三）感染预防护理计划与目标1.护理计划：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作技术；加强皮肤、口腔、会阴部护理；监测患儿体温、血常规、CRP等感染指标；避免患儿与感染性疾病患者接触。2.护理目标：患儿住院期间无发热、咳嗽、腹泻等感染症状，血常规及CRP维持在正常范围，皮肤黏膜无破损及感染灶。（四）焦虑缓解护理计划与目标1.护理计划：与患儿及家属建立良好的护患关系，耐心解答家属疑问；向家属讲解疾病知识及治疗进展，增强其治疗信心；通过玩具、动画片等方式转移患儿注意力，缓解其烦躁情绪；鼓励家属参与患儿护理过程。2.护理目标：患儿情绪逐渐稳定，哭闹次数减少，能配合各项治疗护理操作；家属焦虑情绪缓解，对疾病及治疗有清晰认识，能积极配合医护工作。（五）知识普及护理计划与目标1.护理计划：采用口头讲解、图文手册、视频等多种方式向家属传授疾病知识；指导家属掌握糖皮质激素的用药方法、不良反应观察及处理；讲解水肿患儿的皮肤护理、饮食调整、活动指导要点；强调定期复查的重要性及出院后注意事项。2.护理目标：家属能准确复述疾病病因、治疗方案及护理要点，掌握糖皮质激素的用药方法及不良反应观察，能正确进行患儿皮肤护理及饮食管理。（六）皮肤完整性保护护理计划与目标1.护理计划：保持患儿皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软的棉质衣物；定时翻身，避免局部皮肤长期受压；使用软枕支撑水肿部位，减轻皮肤张力；避免搔抓皮肤，防止破损；观察水肿皮肤有无发红、破损、渗液等情况。2.护理目标：患儿住院期间皮肤保持完整，无破损、感染及压疮发生。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患儿入院后安置于单人病房，保持环境安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。每4小时监测T、P、R、BP一次，严格记录监测结果。入院时BP125/80mmHg，高于同龄儿正常范围（5岁儿童正常BP约90-110/60-75mmHg），遵医嘱予低盐饮食，密切观察血压变化。每日晨起空腹测量体重，使用同一台体重秤，穿相同衣物，以准确评估水肿变化。每日测量腹围，取脐周水平，测量时患儿处于平静状态，记录测量结果。准确记录24小时出入量，入量包括饮水量、静脉输液量、食物含水量，出量包括尿量、粪便量、呕吐量及皮肤汗液蒸发量（估算）。每小时观察并记录尿量，使用带刻度的尿杯收集尿液，观察尿色、尿质变化。入院前3天患儿尿量仍较少，每日约300-400ml，尿色茶色；第4天开始尿量逐渐增加至500ml，尿色变浅；第7天尿量达700ml，尿色淡黄色。定期监测血电解质、肾功能、血常规等实验室指标，入院第1天、第3天、第7天各复查一次血生化，结果显示血肌酐从95μmol/L逐渐降至70μmol/L、55μmol/L；尿素氮从9.5mmol/L降至7.0mmol/L、5.0mmol/L；血钠从130mmol/L升至133mmol/L、135mmol/L，电解质紊乱逐渐纠正。（二）体液过多护理干预遵医嘱严格控制液体入量，每日液体入量=前一日尿量+500ml（不显性失水），根据患儿尿量变化及时调整。入院前3天每日液体入量控制在800-900ml，其中静脉输液量约400-500ml，其余为口服补液。遵医嘱予呋塞米15mg静脉注射，每日2次，使用利尿剂后密切观察患儿尿量变化及有无电解质紊乱（如低钾血症、低钠血症）表现，如有无乏力、腹胀、心律失常等。患儿使用呋塞米后第2天出现轻微腹胀，查血钾3.5mmol/L，遵医嘱予口服氯化钾缓释片0.5g，每日3次，腹胀症状逐渐缓解。抬高患儿床头15-30°，双下肢垫软枕，促进静脉回流，减轻水肿。每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂，清洁后轻轻擦干，尤其是皮肤褶皱处（如腹股沟、腋窝、颈部）。观察水肿部位皮肤有无发红、破损、渗液等情况，患儿双下肢水肿明显处皮肤张力高，但无破损及感染迹象。（三）营养支持护理干预根据患儿体重及病情制定个性化饮食方案，给予低盐（每日盐摄入量<2g）、优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉）饮食，蛋白质摄入量为1.5-2.0g/kg/d，避免高蛋白饮食加重肾脏负担。每日蛋白质摄入量约30-40g，其中鸡蛋1个（约6g蛋白质）、牛奶200ml（约6g蛋白质）、瘦肉或鱼肉50-75g（约10-15g蛋白质），其余蛋白质由主食及其他食物提供。保证热量摄入，每日热量达120-150kcal/kg，以满足患儿生长发育及疾病恢复需要。患儿入院初期食欲差，每日进食量少，予少食多餐，每日5-6餐，提供清淡、易消化、色香味俱佳的食物，如小米粥、蔬菜粥、蒸蛋羹、鱼肉泥等。避免食用油腻、辛辣、生冷食物，减少高胆固醇食物（如动物内脏、油炸食品）摄入。遵医嘱于入院第2天、第5天各输注白蛋白10g，输注时速度缓慢，每分钟1-2ml，观察患儿有无过敏反应（如皮疹、寒战、发热），患儿输注过程顺利，无不良反应。定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，入院第1天体重20kg，白蛋白18g/L；第7天体重20.5kg，白蛋白22g/L；第14天体重21kg，白蛋白26g/L，营养状况逐渐改善。（四）感染预防护理干预保持病室环境清洁，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、地面等，每日2次。严格限制探视人员，探视者需戴口罩、洗手，避免与患儿密切接触。医护人员接触患儿前严格洗手，执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时戴无菌手套，皮肤消毒范围符合要求。加强皮肤护理，每日用温水擦浴1次，更换宽松柔软的棉质衣物，保持皮肤清洁干燥。患儿眼睑水肿明显，每日用生理盐水棉球清洁眼睑2次，避免分泌物堆积。加强口腔护理，每日晨起、餐后、睡前用生理盐水漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。加强会阴部护理，每日用温水清洁会阴部2次，女患儿清洁时由前向后擦拭，避免交叉感染。监测患儿体温，每4小时一次，观察有无发热、咳嗽、咳痰、腹泻等感染症状。定期复查血常规、CRP等感染指标，入院第1天CRP8mg/L，第7天CRP5mg/L，第14天CRP3mg/L，均在正常范围。患儿住院期间未发生感染。（五）肾穿刺活检术后护理患儿入院第5天行肾穿刺活检术，术前向家属详细讲解手术目的、过程、风险及术后注意事项，签署知情同意书。术前完善凝血功能、血常规、肾功能等检查，确保无手术禁忌证。术前训练患儿床上排尿排便，避免术后因体位不适导致尿潴留或便秘。术后患儿平卧6小时，绝对卧床休息24小时，避免翻身、活动。密切观察患儿生命体征变化，每30分钟监测BP、P、R一次，共2小时，之后每1小时监测一次，共4小时，无异常后改为每4小时监测一次。观察患儿有无腹痛、腰痛、腹胀等症状，观察尿液颜色、性质及量，有无肉眼血尿。术后第1次尿液为淡红色，之后逐渐转为淡黄色，无肉眼血尿。术后遵医嘱予止血敏0.25g静脉注射，每日1次，共3天；头孢曲松钠0.5g静脉滴注，每日1次，共3天，预防出血及感染。术后24小时后允许患儿在床上轻微活动，如翻身、坐起，避免剧烈活动。术后第3天患儿无不适症状，可下床轻微活动。（六）用药护理干预患儿主要用药包括糖皮质激素、利尿剂、白蛋白、抗生素、补钾药物等，严格遵医嘱用药，掌握药物的用法、剂量、不良反应及注意事项。1.糖皮质激素：入院第3天遵医嘱予泼尼松龙20mg口服，每日晨起顿服（1mg/kg/d）。向家属讲解糖皮质激素的作用（抑制免疫反应、减少蛋白尿）、用药方法（晨起顿服可减少对肾上腺皮质功能的抑制）及不良反应（如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道溃疡、感染风险增加、骨质疏松等）。用药期间密切观察患儿有无上述不良反应，定期监测血糖、血压、电解质等指标。患儿用药后第10天出现面部轻微发胖，无血糖升高、血压异常及消化道不适症状。2.利尿剂：呋塞米15mg静脉注射，每日2次，使用时注意监测尿量及电解质，避免低钾血症、低钠血症等。如前所述，患儿用药后出现轻微低钾血症，予口服补钾后纠正。3.白蛋白：输注白蛋白时速度缓慢，观察有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等，患儿输注过程顺利，无不良反应。4.抗生素：肾穿刺活检术后予头孢曲松钠抗感染治疗，使用前做皮试，阴性后方可使用，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患儿无不良反应。5.补钾药物：氯化钾缓释片0.5g口服，每日3次，指导家属饭后服用，以减少对胃肠道的刺激，观察患儿有无腹胀、腹泻等不适，患儿无明显不良反应。（七）心理护理干预患儿住院后因环境陌生、疾病不适及治疗操作等原因，表现为烦躁、哭闹、不配合治疗。护理人员主动与患儿沟通交流，使用温柔的语言、亲切的态度，通过抚摸、拥抱等方式给予患儿安慰。为患儿提供玩具、动画片、图画书等，转移其注意力，缓解烦躁情绪。鼓励患儿表达自己的感受，满足其合理需求。与家属建立良好的沟通关系，每日向家属详细讲解患儿病情变化、治疗进展及护理措施，耐心解答家属的疑问，减轻家属的担忧。鼓励家属参与患儿护理过程，如喂食、洗澡、玩耍等，增加患儿的安全感。通过以上措施，患儿情绪逐渐稳定，入院第5天开始能配合静脉穿刺、服药等治疗护理操作，家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合医护工作。（八）健康教育干预采用多种方式向家属进行健康教育，包括口头讲解、图文手册、视频演示等。内容包括：1.疾病知识：向家属讲解肾病综合征的病因、临床表现、治疗原则及预后，说明急性肾损伤的诱因及恢复过程，让家属对疾病有清晰认识。2.用药指导：详细讲解泼尼松龙的用法、剂量、服药时间（晨起顿服）、疗程及不良反应观察，强调不可自行增减剂量或停药，需遵医嘱逐渐减量。指导家属掌握呋塞米、氯化钾缓释片等药物的用法及注意事项。3.饮食指导：强调低盐、优质蛋白饮食的重要性，指导家属如何计算每日盐摄入量及蛋白质摄入量，提供具体的食物选择示例（如可食用的食物：鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜、水果等；需限制的食物：咸菜、腌制品、油炸食品、动物内脏等）。4.皮肤护理指导：指导家属保持患儿皮肤清洁干燥，穿着宽松柔软的衣物，定时翻身，避免皮肤受压，观察皮肤有无破损及感染迹象，如有异常及时就医。5.活动指导：告知家属患儿水肿期间应适当休息，避免剧烈活动，待水肿消退、病情稳定后逐渐增加活动量，避免过度劳累。6.复查指导：强调定期复查的重要性，告知家属复查项目（尿常规、尿蛋白定量、血生化、肾功能、血常规等）及复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，之后根据病情调整复查频率），如有异常症状（如水肿加重、尿量减少、发热、呕吐等）及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.病情观察细致全面：入院后严格监测患儿生命体征、尿量、水肿变化及实验室指标，及时发现患儿血压升高、尿量减少、电解质紊乱等情况，并及时报告医生进行处理，为疾病治疗争取了时间。2.体液管理到位：严格控制液体入量，合理使用利尿剂，密切观察用药效果及不良反应，患儿水肿逐渐减轻，尿量恢复正常，电解质紊乱得到及时纠正。3.感染预防措施有效：加强病室环境管理、无菌操作及皮肤黏膜护理，患儿住院期间未发生感染，保证了治疗的顺利进行。4.心理护理与健康教育结合：针对患儿及家属的焦虑情绪，采取有效的心理干预措施，同时通过多种方式进行健康教育，提高了家属的疾病认知水平及护理能力，促进了患儿的康复。（二