医院手卫生标准操作规程及评分标准

医院手卫生标准操作规程及评分标准前言手卫生是医疗机构感染控制工作的核心环节，是预防和控制病原体传播、降低医院感染发生率的最基本、最简单、最经济且最有效的措施。为进一步规范我院医务人员手卫生行为，提高手卫生依从性，保障医疗质量与患者安全，特制定本标准操作规程及相应的评分标准。本规程依据国家相关法律法规及行业标准，并结合我院实际情况制定，适用于全院所有医务人员以及在院工作的其他人员。第一部分：医院手卫生标准操作规程一、手卫生的定义与范畴1.洗手：指医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。二、手卫生指征医务人员在下列情况下，必须执行手卫生：1.接触患者前：包括进行诊疗操作前，如检查、触诊、注射等。2.清洁/无菌操作前：如摆放无菌器械、准备无菌敷料、进行侵入性操作等。3.接触患者体液、血液、分泌物、排泄物及其污染物品后：无论是否戴手套。4.接触患者后：包括帮助患者翻身、更换衣物、处理个人卫生等之后。5.接触患者周围环境后：如接触患者床单位、床头柜、医疗器械表面等之后。特别强调：在上述指征中，当手部有肉眼可见的污染时，必须首先采用流动水和肥皂（皂液）洗手；手部无肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行卫生手消毒。三、洗手与卫生手消毒方法（一）洗手方法与步骤1.湿润：在流动水下，使双手充分淋湿。2.取液：取适量肥皂（皂液）于掌心。3.揉搓：认真揉搓双手至少15秒，确保各个部位都得到充分揉搓。揉搓步骤如下：*掌心相对，手指并拢相互揉搓；*手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；*掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；*弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；*右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；*将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；*必要时增加对手腕的揉搓。4.冲洗：用流动水彻底冲洗双手，注意避免手部触碰水龙头。5.干燥：用清洁的干手纸巾或干手器彻底干燥双手。6.关龙头：如为非感应式水龙头，可用已干燥的手部或一次性纸巾包裹关闭，避免二次污染。（二）卫生手消毒方法1.取液：取适量速干手消毒剂于掌心，确保能覆盖整个手部皮肤。2.揉搓：按照洗手揉搓的步骤，认真揉搓双手直至消毒剂完全干燥。揉搓时间应遵循产品说明书，一般不少于20-30秒。四、外科手消毒外科手消毒是外科手术前医护人员通过机械性刷洗和化学消毒方法，清除并杀灭双手和前臂的暂居菌和部分常居菌，以达到无菌状态的过程。1.术前准备：*摘除手部饰物（戒指、手镯、手表等），修剪指甲，指甲缘下不得有污垢。*进入手术室前，在非手术区域用肥皂（皂液）和流动水洗手。2.外科手消毒方法（以含醇类速干手消毒剂为例）：*清洁双手与前臂：用无菌手刷蘸取适量皂液（或抗菌皂液），从指尖开始，依次刷洗双手、前臂至肘上1/3处。刷手时注意甲缘、甲沟、指蹼等部位，时间遵循产品说明或按规定执行（通常约3分钟）。*冲洗：用流动水自指尖至肘部方向冲洗，避免水流逆向往上流。*擦干：用无菌巾从指尖至肘部方向擦干，每侧用无菌巾的不同部位。*消毒双手与前臂：取适量外科手消毒剂，均匀涂布于双手、前臂至肘上1/3处，按照规定的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂完全覆盖皮肤，直至干燥。若为免冲洗消毒剂，则无需冲洗，直接按要求揉搓至干燥。3.注意事项：*外科手消毒后，双手应保持在胸前，肘部屈曲，远离身体，避免接触未经消毒的物品。*如手部皮肤有破损、感染或过敏等情况，应及时报告并评估是否适合参与手术。五、手卫生设施与产品要求1.洗手池：应设置在方便医务人员操作的区域，数量充足，避免拥挤。水池表面光滑易清洁。2.水龙头：优先选用非手触式水龙头（如感应式、脚踏式），减少手与水龙头的接触污染。3.肥皂与皂液：宜使用液体皂或抗菌皂液，避免使用固体肥皂。皂液容器应定期清洁消毒，防止污染。4.手消毒剂：应选择符合国家规定、有卫生许可批件的速干手消毒剂，其杀菌效果和安全性需得到保证。手消毒剂应放置在医务人员诊疗活动区域触手可及的位置。5.干手设施：应提供一次性使用干手纸巾或合格的干手器。避免使用公用毛巾。6.手卫生提示标识：在洗手池旁、治疗车、病历车等显著位置张贴手卫生宣传画或提示语，强化手卫生意识。第二部分：医院手卫生评分标准一、评分目的通过定期对各科室手卫生执行情况进行量化评分，客观评估手卫生管理水平和医务人员依从性，发现问题，持续改进，不断提升整体手卫生质量。二、评分对象医院各临床科室、医技科室及其他相关部门。三、评分内容与标准（总分100分）（一）手卫生知识知晓与培训（15分）1.科室定期组织手卫生知识培训与考核，每年不少于规定次数，有记录可查。（5分）*未定期组织，扣5分；记录不全，扣2-3分。2.医务人员手卫生知识知晓率（随机抽查科室人员）。（6分）*知晓率≥95%，得6分；90%-94%，得4分；85%-89%，得2分；<85%，不得分。3.新入职、进修、实习人员上岗前接受手卫生培训并考核合格。（4分）*未开展或无记录，扣4分；培训覆盖率不足，扣2分。（二）手卫生设施与产品配置（20分）1.洗手设施配置合理：洗手池数量充足、位置方便，水龙头为非手触式。（5分）*设施不足或位置不便，扣2-3分；水龙头不符合要求，每个扣1分。2.皂液、手消毒剂、干手设施齐全有效，放置位置便于取用。（8分）*皂液/手消毒剂缺失或过期，每处扣2分；干手设施不符合要求，扣2-3分；放置位置不便，扣1-2分。3.手消毒剂消耗量符合科室工作量，能体现正常使用。（4分）*消耗量明显偏低，与工作量不符，扣2-4分。4.有手卫生宣传提示标识。（3分）*显著位置无标识或标识不清，扣1-3分。（三）手卫生依从性与正确性（50分）1.手卫生依从性：通过现场观察（可结合监控），计算手卫生依从率（执行手卫生次数/应执行手卫生次数×100%）。（30分）*依从率≥90%，得30分；80%-89%，得24分；70%-79%，得18分；60%-69%，得12分；<60%，不得分。2.手卫生方法正确性：现场观察医务人员手卫生操作步骤是否规范、完整。（20分）*随机观察操作，正确率≥95%，得20分；90%-94%，得16分；85%-89%，得12分；80%-84%，得8分；<80%，不得分。（四）手卫生监测与持续改进（15分）1.科室有专人负责手卫生管理工作，定期自查并有记录。（5分）*无专人负责或无自查记录，扣5分；记录不规范，扣2分。2.积极配合医院感染管理部门开展手卫生监测与督导检查，对发现的问题及时整改。（6分）*不配合检查，扣3分；对问题未及时有效整改，每项扣2分。3.有手卫生改进措施及效果评价记录。（4分）*无改进措施或无效果评价，扣4分；措施不具体，扣2分。四、评分方法与结果应用1.评分组织：由医院感染管理部门牵头，定期或不定期组织相关人员进行检查评分。2.评分周期：每季度至少进行一次全面评分，可结合日常随机抽查。3.结果评定：*90分及以上为优秀；*80-89分为良好；*70-79分为合格；*70分以下为不合格。4.结果应用：*评分结果与科室绩效考核挂钩。*对优秀科室予以表彰奖励，对不合格科室进行通报批评，并限期整改。*定期在院内公示手卫生评分结果及排名，营造“比学赶超”的良好氛围。*将手卫生评分结果作为科室评优评先的重要参考依据。结语手卫生是医务人员的基本职业素养，也是保障患者