医院抗菌药物使用管理操作规范

医院抗菌药物使用管理操作规范第一章总则1.1目的与依据为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的发生，依据国家相关法律法规、规章及规范性文件，结合本院实际，制定本规范。1.2适用范围本规范适用于本院所有与抗菌药物临床应用相关的医师、药师、护士及其他相关人员，涵盖抗菌药物的遴选、采购、储存、处方、调剂、临床应用、监测、评价等各个环节。1.3基本原则抗菌药物临床应用应遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则，严格掌握使用指征，根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物药效学和药动学特点合理选用，并密切关注药物不良反应。第二章组织管理与职责2.1管理组织医院成立抗菌药物管理工作组（以下简称“工作组”），由分管医疗工作的院领导担任组长，成员包括医务、药学、感染控制、临床微生物、护理等部门负责人及相关专业专家。工作组下设办公室在药学部门，负责日常工作。2.2主要职责2.2.1工作组职责审定本院抗菌药物临床应用管理规划和相关制度，并监督实施。审定本院抗菌药物采购目录，对目录进行动态调整。组织开展抗菌药物临床应用相关培训、指导、评估和考核。组织对本院抗菌药物临床应用情况进行监督检查和数据分析，定期发布监测报告。协调处理抗菌药物临床应用管理中出现的问题与争议。2.2.2临床科室职责各临床科室应指定专人负责本科室抗菌药物临床应用管理工作，组织学习本规范及相关知识，落实各项管理要求，定期分析本科室抗菌药物使用情况，及时纠正不合理用药行为。2.2.3医师职责医师应严格遵守抗菌药物临床应用基本原则及相关管理规定，掌握抗菌药物的药理作用、适应症、用法用量、禁忌症及不良反应，根据患者具体情况，合理选用抗菌药物，并严格执行处方权限管理规定。2.2.4药师职责药师应认真履行处方审核职责，对处方用药适宜性进行审核，对不合理处方予以干预；参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务；开展抗菌药物临床应用监测，为临床合理用药提供依据。第三章抗菌药物临床应用管理3.1分级管理根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。具体分级目录由医院工作组审定并公布。3.1.1非限制使用级抗菌药物指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有处方权的医师均可根据病情需要选用。3.1.2限制使用级抗菌药物指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在一定限制的抗菌药物。应根据病情需要，由主治及以上职称医师开具处方。3.1.3特殊使用级抗菌药物指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少的；价格昂贵的。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，需经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有相应处方权的医师开具处方。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于一日用量，并做好记录，事后需补办会诊手续。3.2预防用药管理严格掌握预防用药指征，规范预防用药品种选择、剂量、给药途径、给药时间及疗程。3.2.1手术预防用药根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在特殊情况下考虑。3.2.2非手术预防用药应严格掌握适应症，如用于预防特定病原菌所致的或特定人群的感染，不得随意扩大预防用药范围。3.3治疗用药管理3.3.1诊断与评估抗菌药物治疗性应用应建立在明确的感染诊断基础上。医师应根据患者的症状、体征、实验室检查或影像学检查结果，初步诊断为细菌或真菌感染者方有指征应用抗菌药物。对于临床诊断为细菌性感染的患者，在使用抗菌药物前，应尽可能留取相应合格标本送病原学检测和药敏试验，以指导抗菌药物的选择。3.3.2品种选择与给药方案根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。给药途径根据患者病情严重程度及药物特性决定，轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。给药剂量应按照药品说明书推荐剂量或临床治疗指南执行，根据患者年龄、体重、肝肾功能等情况进行个体化调整。疗程应足够，一般感染待体温正常、症状消退后72-96小时方可停药，特殊感染按相关指南执行。3.3.3联合用药管理联合使用抗菌药物应有明确指征，如病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染、需长疗程治疗且病原菌易产生耐药性的感染、毒性较大需减少剂量联合使用的感染等。联合用药时应注意药物之间的相互作用，宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，避免联合使用毒性相同的药物。3.3.4会诊制度对于特殊使用级抗菌药物的使用、疑难感染病例的治疗方案、严重不良反应的处理等，应建立会诊制度。由申请医师提出会诊申请，相关专业具有高级专业技术职务任职资格的医师进行会诊，形成会诊意见。3.4特殊人群用药管理对于老年人、新生儿、婴幼儿、妊娠期和哺乳期妇女、肝肾功能不全患者等特殊人群，应充分考虑其生理、病理特点及药物代谢动力学特点，严格掌握抗菌药物使用指征，谨慎选择药物品种和剂量，加强用药过程中的监测。第四章监督、监测与持续改进4.1监督检查医院工作组定期或不定期组织对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，内容包括抗菌药物分级管理执行情况、处方权限管理、预防用药规范性、治疗用药合理性、微生物标本送检率、特殊使用级抗菌药物会诊制度执行情况等。4.2监测与报告4.2.1细菌耐药监测临床微生物实验室应定期对临床常见致病菌的耐药性进行监测，发布耐药性监测报告，为临床抗菌药物选择提供依据。医院工作组应根据监测结果，及时调整抗菌药物采购目录和临床应用策略。4.2.2抗菌药物临床应用监测药学部门应定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，包括用药品种、用药金额、用药频度、处方合格率、不合理用药情况等，形成监测报告，上报医院工作组，并反馈给相关科室。4.2.3处方点评医院应建立抗菌药物处方点评制度，组织药学、医疗专家对抗菌药物处方、医嘱进行随机抽查和专项点评，对不合理处方、医嘱进行通报，并督促整改。点评结果纳入医师绩效考核。4.3持续改进医院工作组根据监督检查、监测分析和处方点评结果，针对存在的问题，制定整改措施和干预方案，指导临床科室改进抗菌药物临床应用管理工作。定期对整改效果进行评估，不断完善管理措施，持续提高抗菌药物临床应用水平。第五章应急处置与报告5.1严重不良反应报告临床科室在使用抗菌药物过程中，如发生严重药品不良反应或药源性事件，应立即停药，积极救治患者，并按照规定时限和程序向药学部门及相关主管部门报告。5.2突发公共卫生事件应急用药在发生突发公共卫生事件或