癫痫持续状态抢救流程

癫痫持续状态抢救流程癫痫持续状态是神经科常见的急危重症，其高致残率与致死率要求临床工作者必须具备快速识别、果断处置的能力。本文旨在梳理一套系统、实用的抢救流程，以期为临床实践提供参考，最大限度改善患者预后。一、定义与识别：争分夺秒的第一步癫痫持续状态（SE）并非一个独立的疾病实体，而是一组以持续癫痫发作为特征的病理状态。目前国际公认的定义为：一次癫痫发作持续超过常规的、该类型癫痫发作的平均持续时间而无自行停止的迹象；或反复癫痫发作，发作间期意识未完全恢复且总持续时间超过一定时限（通常认为超过30分钟，而对于惊厥性癫痫持续状态，更积极的观点认为超过5分钟即应开始按SE处理，因其自行终止的可能性显著降低）。快速识别要点：*病史回顾：了解患者是否有癫痫病史、发作类型、用药情况及诱因。*临床表现：*惊厥性癫痫持续状态（CSE）：最为凶险，表现为全身或部分性强直-阵挛发作持续或反复发作，意识丧失，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，可伴有舌咬伤、尿便失禁、面色发绀。*非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）：表现多样，可有意识模糊、行为异常、认知障碍、局部感觉或运动症状等，脑电图是诊断关键。*脑电图（EEG）：对于诊断、分型及疗效判断具有不可替代的作用，应尽早完成，尤其是对于非惊厥性或难治性病例。二、抢救流程：系统性与时效性并重（一）初始评估与支持治疗（0-5分钟）目标：确保生命体征稳定，为后续治疗赢得时间。1.立即呼叫急救团队：明确告知“癫痫持续状态”，启动应急预案。2.基础生命支持：*保持气道通畅：将患者头偏向一侧，清理口腔分泌物，防止误吸。必要时放置口咽通气道。*吸氧：给予高流量鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在95%以上。若出现呼吸抑制或窒息风险，及时气管插管。*监测：立即连接心电、血压、血氧饱和度监测。3.快速评估：*确认癫痫发作持续时间及类型。*评估意识水平（GCS评分）。*检查有无外伤、舌咬伤、发绀等。4.建立静脉通路：首选较粗外周静脉，输注生理盐水。避免选择下肢静脉，以防药物吸收不佳。（二）终止发作：一线抗惊厥药物治疗（5-20分钟）目标：在发作后尽快（理想为20分钟内）终止癫痫发作。1.苯二氮䓬类药物：为一线首选。*地西泮：成人常用剂量为静脉推注，速度宜慢。儿童剂量按体重计算。注意其呼吸抑制副作用，推注过程中密切观察呼吸。*劳拉西泮：抗惊厥作用更强，半衰期较长，呼吸抑制相对较轻。静脉推注，速度缓慢。*咪达唑仑：若无法建立静脉通路，可考虑肌内注射或鼻腔/口腔黏膜给药，吸收迅速，起效快，安全性较好，尤其适用于院前急救或儿童。2.给药后观察：用药后严密观察发作是否停止，意识、呼吸、血压变化。若5-10分钟内发作未控制，考虑重复给药一次或启用二线药物。（三）二线抗惊厥药物治疗（20-40分钟）若一线药物治疗无效，应立即启用二线药物。1.丙戊酸钠：对多种类型癫痫持续状态有效，尤其适用于全面性发作。静脉制剂可快速达到治疗浓度，需注意肝功能及心脏传导功能。2.左乙拉西坦：安全性好，副作用少，对肝肾功能影响小，可快速静脉输注，适用于多种类型SE，尤其是对其他药物不耐受或有禁忌证者。3.苯妥英钠/磷苯妥英：传统二线药物，起效较快，但需注意其心脏毒性（如心律失常、血压下降），需缓慢静脉输注并严密心电监护。磷苯妥英为苯妥英钠前体，水溶性好，副作用相对较少。4.选择原则：根据患者年龄、基础疾病（如肝病、肾病、心脏病）、药物可获得性及医生经验综合选择。一旦选择一种二线药物，应给予足够治疗剂量。（四）难治性癫痫持续状态的处理（>40-60分钟）若经过一线和二线药物规范治疗后，发作仍持续超过40-60分钟，则定义为难治性癫痫持续状态（RSE）。此时需转入有条件的重症监护病房（ICU）进行管理。1.三线药物治疗：*丙泊酚：快速起效的静脉麻醉剂，具有强大抗惊厥作用。通常需要持续静脉泵注，并根据发作控制情况调整剂量。需注意呼吸抑制、低血压及丙泊酚输注综合征（罕见但严重）的风险，必须在气管插管和机械通气支持下使用。*咪达唑仑：持续静脉泵注，也是RSE常用药物。相对丙泊酚，对血压影响较小，但同样需要呼吸支持。*苯巴比妥：负荷剂量静脉输注，起效后维持治疗。可引起明显镇静和呼吸抑制。2.持续脑电图监测：指导药物调整，评估脑电活动，判断发作是否真正终止（电-临床分离现象）。3.多学科协作：神经科、麻醉科、ICU团队共同参与，制定个体化治疗方案。（五）病因治疗与并发症防治1.积极寻找并处理病因：这是改善预后的根本。常见病因包括：*抗癫痫药物突然停用或剂量不足。*颅内感染（如脑炎、脑膜炎）。*脑卒中（缺血性或出血性）。*脑外伤。*代谢紊乱（如低血糖、低钠血症、高渗状态）。*中毒。*肿瘤等。根据初步判断进行相关检查，如血常规、生化、血糖、血气分析、头颅CT/MRI、脑脊液检查等，并针对病因进行特异性治疗。2.防治并发症：*脑水肿：严重或长时间发作可导致脑水肿，必要时给予甘露醇或高渗盐水。*感染：预防吸入性肺炎，必要时使用抗生素。*高热：物理降温，必要时药物降温。*电解质紊乱与酸碱失衡：及时监测并纠正。*深静脉血栓：长期卧床者，给予气压治疗、低分子肝素抗凝。（六）后续管理与康复1.转入ICU：对于难治性病例或病情危重者，应转入ICU进行加强监护和治疗。2.维持治疗：发作控制后，应过渡到口服抗癫痫药物治疗，剂量需足够。3.营养支持：保证能量供给，维持水、电解质平衡。4.神经功能评估与康复：病情稳定后，尽早进行神经功能评估，并制定康复计划，减少后遗症。5.健康教育：病情稳定后，对患者及家属进行癫痫相关知识宣教，强调规律服药、避免诱因、发作时急救等。三、注意事项与总结*时间就是大脑：癫痫持续状态每延长一分钟，神经元损伤风险就增加一分，强调早期、规范、足量用药。*个体化治疗：根据患者年龄、体重、基础疾病、发作类型及药物可及性选择最适宜的治疗方案。*动态评估：密切观察患者意识、生命体征、发作情况及药物副作用，及时调整治疗。*团队协作：成功抢救依赖于高效的团队配合，包括医生、护士、药师等。*记