医院内部控制制度

医院内部控制制度第一章总则1.1制度定位本制度是××医院（以下简称“医院”）内部控制的最高层级文件，与《会计法》《公立医院内部控制管理办法》《政府采购法》《基本医疗卫生与健康促进法》《数据安全法》《个人信息保护法》等上位法无缝衔接，直接替代原《财务管理办法》《采购管理细则》《资产管理制度》等七项旧规，凡与本制度冲突的条款一律废止。1.2控制目标（1）合规：100%符合现行法律法规、医保协议、行业准则；（2）资产安全：固定资产账实差异率≤0.3%，库存药品损耗率≤0.15%；（3）报告可靠：财务报告错报率≤0.05%，医保结算申诉率≤0.2%；（4）运营高效：平均住院日年降幅≥2%，百元医疗收入成本费用率年降幅≥1.5%；（5）反腐：零商业贿赂案件、零重大舆情事件。1.3适用范围覆盖医院党委、纪委、行政、临床、医技、后勤、科教、信息、医保、财务、审计、采购、基建、物资、药学、设备、病案、人事、科研、教学、数据管理二十条业务线，含院本部、两家分院、互联网医院及全部医联体单位。1.4基本原则不相容职务分离、授权审批与执行分离、决策与监督分离、痕迹化、可追溯、最小权限、双人双岗、系统留痕、日清月结、责任到人。第二章组织架构与职责2.1三层治理结构（1）决策层：党委常委会、院长办公会，负责内控战略、年度风险评估报告审批；（2）管理层：内部控制领导小组（院长任组长，总会计师任常务副组长），下设风险评估、控制设计、运行评价、整改追责四个专业组；（3）执行层：各业务科室设“内控专员”1名（兼职），物资科、财务科、信息科、采购办、医保办、审计科设“内控联络员”2名（专职），形成“1+2”网格。2.2关键岗位清单共梳理关键岗位187个，实行AB角制度，A角休假或出差超过3个工作日必须办理书面交接，B角行使全部审批权并承担同等责任。2.3责任追溯建立“一人一档”责任台账，任何控制失效事件须在72小时内完成责任倒查，采用“五问法”追溯至最初环节，结果与职称晋升、绩效奖金、评优评先、干部任用四挂钩。第三章风险评估与动态更新3.1风险识别工具（1）COSOERM2020框架；（2）医疗行业风险热力图；（3）医保飞检问题库；（4）DRG/DIP支付异常预警模型；（5）药品耗材UDI追溯异常清单。3.2年度风险评估流程步骤1：每年1月5日前，审计科下发《风险清单模板》；步骤2：各科室7日内完成自评，上传系统；步骤3：内控领导小组组织“背对背”复评，差异率>20%的科室须书面说明；步骤4：2月15日前形成《年度风险评估报告》，经院长办公会批准后通报全院；步骤5：对红色等级风险（得分≥45分）立即启动专项控制设计，30日内完成整改。3.3动态更新机制医保政策调整、重大疫情、重大医疗事故、重大舆情、重大供应商违约等“五重”事件发生后，必须在24小时内触发临时评估，5日内完成控制措施修订。第四章控制活动——采购与付款4.1采购目录管理建立“黑白灰”清单：（1）黑名单：近3年飞检被通报品种、商业贿赂涉案企业产品，永久禁入；（2）灰名单：价格异常波动≥30%或质量抽检不合格≥2次，暂停6个月；（3）白名单：通过医院“三评一审”（技术评、价格评、信用评、纪委审）的合格供应商，有效期1年。4.2需求计划临床科室每月25日前通过“HRP采购需求模块”提交次月需求，系统强制校验库存上限、近效期量、历史用量，自动生成建议采购量，科室可下调不可上调。4.3预算控制所有采购必须匹配预算科目，无预算或超预算系统自动冻结；确需追加的，须走“预算调剂六步审批”：科室申请→归口职能部门审核→财务科复核→总会计师审批→院长办公会审定→党委会批准。4.4招标与比价（1）≥200万元医疗设备：委托市政府公共资源交易中心公开招标；（2）50—200万元：医院自主招标，使用“e招采”平台，全过程录音录像；（3）5—50万元：比价，至少3家供应商线上一次性报价，系统自动去掉最高价后随机抽取评委；（4）≤5万元：电商直采，必须在“政采云”医院旗舰店下单，系统自动生成电子合同。4.5验收与付款实行“三权分立”：采购权归采购办，验收权归使用科室与设备科双签字，付款权归财务科；验收单、发票、合同、预算指标、资产条码“五单匹配”后，财务科方可在3个工作日内付款，付款后系统自动生成会计凭证，禁止手工修改。第五章控制活动——药品与耗材5.1UDI全程追溯药库、药房、临床科室、手术室、介入室、检验科、消毒供应中心全部接入国家UDI数据库，扫码入库、扫码出库、扫码计费、扫码消耗、扫码报废，任何节点缺失系统均报警并冻结该批次库存。5.2近效期管理系统设定三级预警：（1）黄灯：效期≤90天，自动推送科室负责人；（2）橙灯：效期≤30天，自动推送药学部、财务科；（3）红灯：效期≤7天，自动冻结库存，启动“近效期药品快速审批通道”，由分管副院长审批后方可降价80%以内销售或无偿调拨医联体单位。5.3高值耗材“零库存”介入、骨科、眼科等高值耗材实行“手术跟台”模式，供应商术前48小时将耗材送至消毒供应中心，系统扫码后视为“寄售库存”，术后按实际消耗结算，未使用耗材术后2小时内退库，医院不承担资金占用。5.4盘点制度药库每月全盘，科室二级库每季度全盘，盘点差异率>0.1%即触发专项审计；高值耗材实行“日清日结”，手术结束即扫码确认消耗，系统实时扣减，差异须当日书面说明。第六章控制活动——收入与医保结算6.1价格管理医院所有收费项目必须与国家医保版编码、省物价平台同步，价格调整由医保办发起，经物价员、财务科、审计科、纪委“四堂会审”后，系统锁定，任何个人无权手工修改。6.2日清月结每日凌晨2点，信息系统自动完成“三单核对”：HIS收费明细、医保结算明细、银行到账明细，差异>0.01%自动推送财务科与医保办，48小时内必须完成差异说明并调账。6.3医保飞检迎检预案（1）建立“飞检应急小组”，分管副院长任组长，医保办、病案室、信息科、财务科、审计科、临床科室主任为成员；（2）接到飞检通知30分钟内，信息科冻结相关数据，任何人不得修改；（3）医保办在2小时内完成病历、清单、票据、影像、检验、耗材追溯“六件套”调阅；（4）审计科同步启动自查，发现违规费用立即启动“先行垫付、后续追责”机制，确保医院资金池安全；（5）飞检结束后5日内形成《整改报告》，对违规科室按拒付金额1:1扣减绩效，对责任人按《医保违规责任追究细则》给予警告至开除处分。第七章控制活动——固定资产与工程项目7.1全生命周期管理从预算、立项、招标、合同、施工、验收、转固、折旧、盘点、报废10个节点全部植入二维码，扫码即可查看审批流、合同、付款、维保记录。7.2工程变更单项变更≥10万元或累计变更≥合同价10%，必须重新履行院长办公会审批，并报送卫健委备案；变更签证须“四方”签字：监理、审计、医院现场代表、施工方，缺一无效。7.3转固时限工程项目竣工后，审计科须在60日内完成结算审计，财务科在审计报告出具后15日内完成转固，每延迟1天，扣减项目负责人绩效500元。第八章控制活动——资金与票据8.1资金池管理医院仅保留一个基本账户、一个医保结算账户、一个科研专户，其余账户一律撤销；所有资金归集至“集团资金池”，每日下午4点自动归集，减少外部银行账户数量至3个以内。8.2电子票据全面取消手工发票，使用财政部“医疗收费电子票据管理系统”，票据号码与HIS收费记录一对一绑定，红冲必须上传书面说明并经纪委审批。8.3银行余额调节表财务科每月初3个工作日内完成上月银行余额调节表，未达账项>5万元或>3个工作日未清理，系统自动推送总会计师与审计科，启动问责。第九章控制活动——信息系统与数据安全9.1等级保护HIS、LIS、PACS、EMR、互联网医院定级为三级，每年进行一次等保测评，测评不合格即停机整改；测评报告与整改报告在院务公开栏公示不少于5个工作日。9.2权限矩阵采用RBAC模型，权限颗粒度至按钮级，系统每日凌晨自动比对“权限与岗位匹配度”，异常权限自动冻结并推送信息科主任与审计科。9.3数据分级将数据分为核心、重要、一般三级，核心数据（含患者隐私、科研数据）采用国密SM4加密，传输使用VPN+SSL双重隧道，备份采用“两地三中心”模式，RPO≤15分钟，RTO≤30分钟。9.4日志审计开启操作系统、数据库、网络、应用四层日志，保存期限≥7年；审计科每月随机抽取10%日志进行复核，发现“超级用户”异常操作立即启动调查。第十章信息与沟通10.1内部报告体系建立“日报、周报、月报、季报、年报”五级报告，内容涵盖财务、运营、质量、医保、感染、满意度、内控缺陷；报告模板固化至OA系统，未按时提交自动扣科室绩效0.5%。10.2举报通道在门诊大厅、住院部、官网、官微、APP设立“清风码”，扫码即可匿名举报，纪委在24小时内受理，7日内向举报人反馈调查结果；实名举报查实后给予500—5000元奖励。10.3外部沟通与卫健委、医保局、财政局、市场监管局、银保监分局建立“五方”联络群，重大政策变动30分钟内推送至院领导；每季度召开一次“第三方恳谈会”，邀请供应商、患者代表、媒体、律师、会计师参加，收集意见建议并形成会议纪要。第十一章内部监督与整改11.1日常监督审计科每日随机抽取5笔业务进行“飞行检查”，每月覆盖全部科室；检查方法包括穿行测试、重新计算、逆向追踪、数据分析、现场盘点。11.2专项审计对红色等级风险、重大投诉、重大异常数据、重大舆情、重大事故启动专项审计，审计周期≤30日，审计报告经党委会批准后通报全院。11.3整改闭环整改流程“八步”：出具审计意见→科室签收→制定整改方案→明确责任人→设定完成时限→提交佐证材料→审计科验证→院长办公会审议；整改完成率纳入科室年度目标责任书，占比20%。11.4问责阶梯（1）轻微缺陷：谈话提醒；（2）一般缺陷：书面检查，扣绩效5%；（3）重要缺陷：通报批评，扣绩效20%，取消当年评优；（4）重大缺陷：停职检查，扣绩效50%，低聘或免职；（5）涉嫌违法：移送纪委或司法机关。第十二章内部控制评价与披露12.1年度自评每年11月启动，使用财政部《公立医院内部控制评价指标库》188条指标，评价结果分为有效、基本有效、无效三档；评价报告经党委会批准后，12月31日前通过医院官网向社会披露。12.2第三方评价每三年聘请具有证券期货资格的会计师事务所进行外部评价，评价报告向卫健委、财政局、医保局备案；外部评价费用纳入年度预算，不低于50万元。