医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案1.【单选】根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪一主体对医疗保障基金使用负有首要监管职责？A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障行政部门C.国家市场监督管理总局D.国家审计署答案：B解析：条例第四条明确，国务院医疗保障行政部门负责全国医疗保障基金使用的统一监督管理，是首要监管主体。2.【单选】医疗保障基金使用应当坚持的底线原则是：A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、保障适度、风险共担C.以患者为中心、总额控制、超支不补D.以医院需求为导向、弹性支付、结余留用答案：A解析：条例第六条将“以收定支、收支平衡、略有结余”写进条文，作为基金运行不可突破的底线。3.【单选】定点医疗机构在发生重复收费、超标准收费等违约行为时，医疗保障行政部门首先应当：A.直接吊销执业许可证B.责令退回造成损失的医疗保障基金C.对法定代表人予以行政拘留D.移送纪检监察机关处理答案：B解析：条例第三十八条确立“退回+罚款”的递进式处理逻辑，首要措施是责令退回。4.【单选】参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，受到罚款的幅度为：A.骗取金额1倍以上2倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.5000元以上1万元以下D.违法收入2倍以上5倍以下答案：B解析：条例第四十一条针对参保人欺诈骗保行为设定罚款区间，即骗取金额2倍以上5倍以下。5.【单选】医疗保障经办机构未按照规定拨付基金，造成重大损失的，对直接负责的主管人员可给予的处分是：A.警告B.记过C.降级或撤职D.罚款5000元答案：C解析：条例第四十九条将“降级或撤职”列为对直接负责主管人员的法定处分档次。6.【单选】对于违反条例被处暂停涉及医疗保障基金使用的医药服务协议的定点零售药店，暂停期限最短不少于：A.10日B.30日C.3个月D.6个月答案：B解析：条例第三十九条明确“暂停期限最短不少于30日”，赋予行政部门裁量区间。7.【单选】下列哪一项不属于医疗保障基金支付范围：A.应当由公共卫生负担的费用B.急诊抢救费用C.符合规定的异地就医费用D.国家谈判药品费用答案：A解析：条例第十三条以负面清单方式规定，公共卫生负担费用不得从基金支付。8.【单选】医疗保障基金使用实行“双随机、一公开”监管机制，其中“一公开”是指：A.抽查人员公开B.抽查事项公开C.抽查情况及查处结果及时向社会公开D.被检查对象名单提前公开答案：C解析：条例第二十六条要求将抽查情况及查处结果及时向社会公开，保障透明度。9.【单选】对定点医疗机构按疾病诊断相关分组付费方式结算，其结余留用比例由谁确定：A.国家医保局统一规定B.省级医保局会同财政、卫生健康部门确定C.统筹地区医保局与医院协商D.医院自行申报答案：B解析：条例第十五条规定，结余留用比例由省级医保局会同财政、卫生健康部门确定，报国家医保局备案。10.【单选】医疗保障行政部门实施行政检查，执法人员不得少于几人：A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B解析：条例第二十八条明确行政检查应当由两名以上执法人员共同实施，确保程序合法。11.【单选】被检查对象对行政执法机关作出的行政处罚决定不服，可依法采取的救济途径不包括：A.行政复议B.行政诉讼C.申请仲裁D.陈述申辩答案：C解析：行政处罚争议不适用仲裁，条例第五十三条明确行政复议与行政诉讼为法定救济途径。12.【单选】医疗保障基金使用信用管理制度中，对失信主体可采取的联合惩戒措施不包括：A.限制参与政府采购B.限制乘坐飞机高等级舱位C.限制招录为公务员D.限制担任国有企业法定代表人答案：B解析：条例第二十五条将限制乘坐飞机高等级舱位排除在医保领域联合惩戒之外，该措施多见于法院失信被执行人名单。13.【单选】医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议最长不得超过几年：A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：条例第十八条规定协议期限由双方协商确定，但最长不得超过3年，期满可续签。14.【单选】定点医药机构发生重大医疗质量安全事故，医疗保障行政部门可以：A.直接解除服务协议B.先行暂停拨付基金C.责令退回已支付基金D.以上均可答案：D解析：条例第三十七条、第三十八条、第四十条赋予行政部门“暂停拨付+解除协议+责令退回”的组合手段。15.【单选】下列哪项费用可由统筹基金先行支付，再向第三人追偿：A.工伤事故医疗费用B.交通事故中应当由肇事方承担的费用C.境外就医费用D.美容整形费用答案：B解析：条例第十四条确立“先行支付+追偿”机制，适用于存在第三人责任但一时无法获得赔偿的情形。16.【单选】医疗保障行政部门对举报人的奖励资金来源于：A.同级财政预算B.上级医保局专项转移支付C.从追回基金中列支D.社会捐赠答案：C解析：条例第三十二条明确奖励资金从追回基金中列支，激励内部吹哨。17.【单选】定点医疗机构内部应当建立医疗保障基金使用自查制度，自查周期为：A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B解析：条例第二十一条要求每季度开展一次自查，并向医保经办机构报告。18.【单选】医疗保障基金使用监督管理实行分级负责，其中统筹地区政府负：A.领导责任B.属地监管责任C.主体责任D.监督责任答案：C解析：条例第五条确立“属地管理、分级负责”原则，统筹地区政府负主体责任。19.【单选】对违反条例规定，拒不配合调查的单位，医疗保障行政部门可处：A.1万元以上5万元以下罚款B.5万元以上10万元以下罚款C.10万元以上50万元以下罚款D.50万元以上罚款答案：A解析：条例第四十七条设定对拒不配合调查行为的罚款幅度为1万元以上5万元以下。20.【单选】医疗保障基金使用监督管理应当与下列哪项制度相衔接：A.医疗事故强制报告制度B.药品追溯制度C.医疗机构评审制度D.医师定期考核制度答案：B解析：条例第二十四条要求医保监管与药品追溯、医疗服务智慧监管等制度衔接，实现数据共享。21.【多选】下列哪些情形属于定点医药机构一般违约行为：A.分解住院B.重复收费C.超说明书用药D.挂名住院答案：A、B、D解析：条例第三十八条列举分解住院、重复收费、挂名住院为一般违约，超说明书用药需结合临床路径判定，不直接列入。22.【多选】医疗保障行政部门实施现场检查时，可依法采取的措施包括：A.进入医药机构有关场所B.询问有关人员C.查阅复制病历资料D.冻结银行账户答案：A、B、C解析：条例第二十八条赋予行政部门现场调查权，但冻结账户需申请法院裁定，非行政检查直接措施。23.【多选】下列哪些主体应当纳入信用管理：A.定点医药机构B.参保人C.医疗保障经办机构D.药品上市许可持有人答案：A、B、C解析：条例第二十五条将定点医药机构、参保人、经办机构纳入信用管理，药品上市许可持有人未直接列入。24.【多选】医疗保障基金预算编制应当遵循的原则有：A.收支平衡B.以收定支C.保障基本D.防范风险答案：A、B、C、D解析：条例第七条将四项原则全部纳入预算编制要求。25.【多选】下列哪些费用可由大病保险资金支付：A.参保人年度内政策范围内自付费用累计超过封顶线部分B.非定点医疗机构发生的费用C.符合规定的罕见病药品费用D.参保人境外购买药品费用答案：A、C解析：条例第十二条明确大病保险对政策范围内高额医疗费用再报销，罕见病药品若纳入清单可支付，境外费用不纳入。26.【多选】定点零售药店有下列哪些行为，可被处暂停服务协议：A.串换药品B.伪造处方C.超剂量配药D.营业时间药师不在岗答案：A、B、C解析：条例第三十九条将串换、伪造、超剂量行为列为可暂停协议情形，药师脱岗由药监部门依据《药品管理法》处理。27.【多选】医疗保障行政部门可以委托下列哪些组织进行技术核查：A.商业保险机构B.会计师事务所C.信息技术企业D.医学会答案：A、B、C、D解析：条例第三十条允许委托第三方专业机构开展技术核查，未对组织性质作排除性限制。28.【多选】下列哪些信息属于定点医药机构应当向社会公开的内容：A.医疗费用构成B.药品耗材采购价格C.医保基金使用情况D.医务人员薪酬明细答案：A、B、C解析：条例第二十二条要求公开费用构成、采购价格、基金使用，但薪酬明细涉及个人隐私，不在强制公开范围。29.【多选】医疗保障经办机构对定点医药机构绩效考核指标包括：A.基金使用效率B.医疗质量C.参保人满意度D.科研论文发表数量答案：A、B、C解析：条例第二十条列举效率、质量、满意度为考核核心，科研论文不直接挂钩基金支付。30.【多选】下列哪些情形可启动飞行检查：A.举报线索具体明确B.数据监测异常C.媒体曝光重大疑点D.年终例行检查答案：A、B、C解析：条例第二十七条将举报、数据异常、媒体曝光列为飞行检查触发情形，年终例行检查属于计划检查。31.【判断】医疗保障基金使用监督管理实行政府领导、部门协作、社会参与、行业自律的综合治理机制。答案：正确解析：条例第三条确立综合治理机制，政府、部门、社会、行业四方协同。32.【判断】参保人死亡后，其个人账户余额可由家属继续用于购买任何商品。答案：错误解析：条例第十一条规定个人账户余额依法继承，但仅限用于支付药品、医疗器械等规定费用，不可购买任意商品。33.【判断】定点医疗机构可以将检查项目打包成“体检套餐”向参保人销售并全部纳入医保支付。答案：错误解析：条例第十三条强调基金支付须符合诊疗规范，非治疗性体检项目不得纳入支付。34.【判断】医疗保障行政部门对违法主体处以罚款时，必须开具省级财政部门统一制发的罚款收据。答案：正确解析：条例第五十一条要求使用省级财政统一票据，确保罚缴分离。35.【判断】任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报，医保部门必须自收到举报之日起15日内告知举报人是否立案。答案：正确解析：条例第三十一条设定15日告知期，保障举报人知情权。36.【判断】医疗保障基金使用监督管理实行“双随机”抽查，意味着被检查对象和检查人员均由电脑随机抽取，且比例固定不变。答案：错误解析：条例第二十六条允许动态调整抽查比例，非固定不变。37.【判断】定点医药机构对行政处理决定不服的，可在收到决定书之日起60日内申请行政复议。答案：正确解析：条例第五十三条与《行政复议法》保持一致，设定60日期限。38.【判断】医疗保障基金可以用于支付参保人参加健身俱乐部费用，以鼓励健康管理。答案：错误解析：条例第十三条以负面清单形式排除体育健身等非医疗项目。39.【判断】医疗保障行政部门可以将重大违法案件信息推送至“信用中国”网站公示。答案：正确解析：条例第二十五条明确建立信用信息共享机制，包含“信用中国”平台。40.【判断】医疗保障基金使用监督管理实行属地管理，意味着中央不再对地方进行任何指导和督查。答案：错误解析：条例第五条在属地管理基础上，保留国务院医保部门指导、督查、考核职责。41.【填空】医疗保障基金使用应当遵循______、______、______的原则。答案：合法、安全、有效解析：条例第六条将三项原则写入条文，作为基金使用总纲。42.【填空】定点医药机构应当按照______、______、______的要求，确保基金使用真实、合规。答案：诊疗规范、价格政策、服务协议解析：条例第十九条要求机构同时遵守临床规范、价格政策和协议约定。43.【填空】医疗保障行政部门实施行政处罚，应当坚持______与______相结合。答案：处罚、教育解析：条例第五十条体现“处罚与教育相结合”的现代治理理念。44.【填空】参保人不得利用其享受医疗保障待遇的机会______、______药品。答案：转卖、套现解析：条例第四十一条禁止参保人转卖、套现药品牟利。45.【填空】医疗保障基金使用监督管理实行______、______、______、______的社会监督制度。答案：政府监管、行业自律、个人守信、社会监督解析：条例第三条构建四维监督体系。46.【简答】简述医疗保障基金使用监督管理条例对“互联网+医疗”医保支付的监管要点。答案：（1）准入管理：互联网医院纳入定点须符合《医疗机构管理条例》及条例第十八条规定，线上线下一致评估。（2）服务范围：仅限复诊、慢性病续方等符合规定的线上诊疗项目，首诊、高风险手术不得纳入。（3）数据留痕：电子病历、电子处方、医保结算数据须实时上传至省级医保信息平台，确保可追溯。（4）支付标准：线上项目价格不得高于线下同类项目，防止虚高套取基金。（5）智能监控：运用人脸识别、电子签名、区块链防篡改技术，杜绝“空中医院”虚假就诊。（6）违约责任：出现伪造就诊、虚开处方等行为，适用条例第三十八条至第四十条，从重处罚并纳入失信名单。47.【简答】阐述医疗保障基金预算总额管理的核心环节及风险防控手段。答案：核心环节：1.基数测算：以上三年基金平均支出为基础，结合人口老龄化、价格调整、新技术应用等因素建立动态模型。2.预算分解：按险种、统筹区、医药机构三个维度切块，实行“预算到县、责任到院”。3.过程监控：月度基金运行快报、季度风险预警、年度绩效考核，形成闭环。风险防控：（1）设置支出上限红线，超出部分启动专家论证与行政约谈；（2）建立风险储备金，按年度基金收入3%—5%提取，用于突发疫情等支出；（3）推行按病种付费、按人头付费等多元复合支付方式，减少按项目付费的诱导需求；（4）引入第三方精算评估，每年对总额预算执行偏差率超过5%的地区开展专项审计。48.【简答】说明医疗保障行政部门在查处欺诈骗保案件时，如何与公安机关进行行刑衔接。答案：（1）线索初筛：通过大数据监测、举报、飞行检查发现疑似金额较大、事实清楚、证据确凿的案件，立即启动行刑衔接程序。（2）案件会商：医保部门牵头，会同公安、检察、卫生健康等部门召开联席会议，对涉嫌罪名、证据标准、管辖分工达成一致。（3）证据移交：按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将询问笔录、财务凭证、信息系统日志等证据材料制作《移送书》一并移交公安，并抄送同级检察机关。（4）联合执法：公安机关立案后，医保部门配合调取医保结算数据、冻结涉案账户、控制关键人员，防止证据灭失。（5）结果反馈：公安机关在侦查终结后10日内将处理结果书面告知医保部门，医保部门依据司法文书对涉案机构作出解除协议、罚款、失信惩戒等行政处理，实现“刑事+行政”双重制裁。49.【案例分析】某三甲医院2023年数据如下：普通住院人次2万，总费用2.4亿元，其中医保基金支付1.8亿元；DRG付费后，医保局核定年度预算1.5亿元，医院实际发生费用低于预算，结余3000万元。医院拟将结余资金全部用于发放职工绩效。请结合条例分析医院做法是否合规，并给出处理建议。答案：（1）合规性分析：条例第十五条明确“结余留用比例由省级医保局会同财政、卫生健康部门确定”，医院无权自行分配全部结余；同时条例第十九条要求基金使用须符合财务制度，不得私设“小金库”。（2）处理建议：①医院应立即停止违规分配行为，将结余资金按省级确定比例留用，其余部分返还医保基金；②医保部门对医院负责人进行约谈，限期整改；③对违规发放金额予以追回，并处以违规金额1倍以上2倍以下罚款；④将医院纳入年度重点检查名单，次年DRG预算下调10%，形成约束。50.【案例分析】参保人王某持本人医保卡到定点药店购买价值5000元的保健品，药店将其串换为“降压药”项目上传医保系统，医保基金支付4000元。王某随后将保健品以3000元转卖。请分析各方责任及处罚依据。答案：（1）药店行为：构成串换项目、伪造医保结算数据，违反条例第三十九条，应退回4000元基金，处骗取金额2倍罚款8000元，暂停服务协议6个月；涉嫌犯罪的，移送公安。（2）王某行为：构成转卖药品套取基金，违反条例第四十一条，应退回4000元，处骗取金额2倍罚款8000元，并暂停其医疗费用联网结算3个月；若一年内再次违规，可处6个月至1年暂停结算。（3）医保经办机构：应立即冻结涉事药店医保结算接口，启动追偿程序，将王某列入重点监控名单，实施人脸识别就诊。51.【论述】结合条例内容，谈谈如何构建“政府监管、行业自律、个人守信、社会监督”四位一体的基金安全治理体系，要求观点明确、措施具体、逻辑清晰，800字以上。答案：医疗保障基金是人民群众的“救命钱”，其安全运行关乎民生福祉与制度可持续。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三条提出“政府监管、行业自律、个人守信、社会监督”四位一体的治理体系，为新时代基金安全提供了顶层框架。落实该体系，需要各方主体精准定位、协同发力，形成纵向到底、横向到边的防护网。一、政府监管：从“单兵作战”到“系统集成”政府是基金安全的“守门人”。首先，应强化大数据智能监控。依托全国统一医保信息平台，建立“规则+指标+模型”三位一体监测库，对异常结算、高频就诊、超量开药等行为实时预警，精准锁定高风险机构与人群。其次，应完善多部门联合惩戒。医保、卫生健康、市场监管、公安、财政、审计等部门建立信息共享与执法联动机制，对违规机构同步实施罚款、限采、限招、限评星、限信贷，实现“一处失信、处处受限”。再次，应推行绩效付费与预算总额管理双轮驱动，通过DRG、DIP、按人头付费等复合支付方式，让医院从“多开多得”转向“优绩优酬”，从源头减少诱导需求。最后，应建立飞行检查、交叉检查、第三方审计、社会督查“四查协同”机制，对重大案件挂牌督办，对共性问题举一反三，形成持续震慑。二、行业自律：从“被动应付”到“主动治理”医药机构是基金使用的第一责任人。行业自律的核心是标准化、透明化、可追溯。一是制定并推广临床路径与诊疗指南，把“该不该治、怎么治、花多少钱”写进路径，减少人为操作空间。二是建立内部医保基金使用管理委员会，由院长直接负责，配备专职医保会计师、临床药师、数据分析师，每月对异常费用进行“红黄蓝”三色预警，即