2025年正畸保险理赔合同

2025年正畸保险理赔合同合同编号：[合同编号]保险合同投保人信息姓名/名称：[投保人姓名或名称]身份证号/统一社会信用代码：[投保人身份证号或统一社会信用代码]联系地址：[投保人联系地址]联系电话：[投保人联系电话]被保险人信息姓名：[被保险人姓名]身份证号：[被保险人身份证号]与投保人关系：[与投保人关系]联系地址：[被保险人联系地址]联系电话：[被保险人联系电话]保险人信息名称：[保险公司名称]地址：[保险公司地址]联系电话：[保险公司联系电话]第一条投保与保险标的本保险合同由投保人作为被保险人的利益向保险人投保，保险人承保被保险人在保险期间内，因接受合同约定的正畸治疗而发生的费用补偿风险。第二条保险期间本保险合同有效期为[起始日期]至[终止日期]。第三条保险责任在本保险期间内，被保险人因牙齿排列不齐、咬合关系异常等原因，在保险人指定的合作医疗机构（以下简称“合作医疗机构”）或经保险人事先书面同意的医疗机构，由合同约定的合作正畸医生（以下简称“合作医生”）为其提供合同约定的正畸治疗服务，且治疗行为符合合同约定的条件，保险人按照本合同约定承担保险责任。保险责任范围包括但不限于：（一）合同约定的检查费、方案设计费、牙齿预备费；（二）合同约定的托槽、矫治器（包括但不限于金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽等）费用；（三）合同约定的固定矫治器或活动矫治器的安装、调整费用；（四）合同约定的正畸保持器（包括但不限于传统保持器、隐形保持器）费用，以合同约定的限额为限；（五）合同约定的因正畸治疗需要而产生的必要复查、调整费用。第四条责任免除除本合同另有约定外，保险人对下列费用不承担保险责任：（一）被保险人因既往症（投保前已存在或已表现出症状的口腔疾病，包括但不限于龋齿、牙周病、口腔肿瘤等）进行的正畸治疗费用；（二）被保险人因意外伤害（如外伤导致的牙齿移动）进行的正畸治疗费用，但本合同另有约定的除外；（三）超出国家或地方物价主管部门规定的收费标准、合同约定标准或合理费用标准的部分；（四）因美容需求而非治疗需要进行的正畸治疗费用；（五）本保险合同生效前已进行的正畸治疗费用；（六）未经保险人书面同意，在非合作医疗机构或非合作医生处进行的正畸治疗费用；（七）因被保险人违反治疗计划、不当使用矫治器或存在故意行为导致的并发症、再次治疗或修复费用；（八）未经合作医生明确诊断或超出治疗计划范围的非必要治疗项目费用；（九）虚假、夸大病情或治疗需求而产生的费用；（十）根据相关法律法规应由第三方承担的责任；（十一）其他根据合同约定不属于保险责任范围内的费用。第五条保险金额本合同约定保险金额为人民币[年度/合同总][金额]元。该金额仅作为确定每次理赔赔付比例或限额的参考，并非每次理赔的绝对限额。具体赔付方式及金额按照本合同第六条及第八条约定执行。第六条理赔范围与赔付比例（一）对于符合本合同第三条保险责任范围的治疗费用，保险人将按照以下方式承担赔付责任：1.设定年度免赔额人民币[金额]元。超过免赔额的部分，保险人按照[百分比]%的比例进行赔付，单次理赔或同一年度内累计赔付比例不超过[百分比]%。2.或：保险人按照约定的固定金额或比例直接赔付，具体以合同条款或保险人核定为准。（二）本合同约定的各项费用，以被保险人向合作医疗机构支付的、符合国家及地方规定的合法有效发票金额为依据。保险人对每次事故或同一次治疗过程的最高赔付金额不超过人民币[金额]元。（三）如被保险人选择将赔付款项用于支付给合作医疗机构或合作医生的，需提供相关费用凭证，保险人审核通过后直接支付至指定账户。如选择现金返还，保险人审核通过后将款项支付给被保险人。第七条理赔申请与审核（一）理赔申请：被保险人完成正畸治疗后，如需申请理赔，应填写理赔申请表，并在[时间]内提交本合同约定的理赔所需材料至保险人指定途径（包括但不限于邮寄、在线平台提交、客服电话等）。（二）材料清单：申请理赔需提交但不限于以下材料：1.填写完整的理赔申请表；2.被保险人有效身份证件；3.正畸治疗合同或协议；4.正畸治疗费用发票及费用明细清单；5.由合作医生出具的治疗方案、检查报告、X光片等相关医疗证明文件；6.保险人要求提供的其他必要文件。（三）审核：保险人收到完整申请材料后，将在[工作日数]个工作日内进行审核，并将审核结果通知被保险人。（四）调查：保险人在审核过程中，有权对理赔事项进行调查核实，要求被保险人补充材料或提供进一步证明。被保险人应积极配合。第八条通知义务（一）投保人/被保险人知悉或应当知悉本合同项下保险事故发生后，应立即通知保险人。通知内容应包括但不限于事故发生时间、地点、原因、涉及人员及预计费用等。（二）投保人/被保险人应在收到保险人发出的理赔通知后，根据保险人要求及时提供相关证明材料。（三）保险人知悉或应当知悉保险事故发生后，应立即通知投保人/被保险人处理情况。第九条投保人/被保险人义务（一）投保人应如实告知被保险人的健康状况及既往病史，如有隐瞒或不实告知，导致保险人无法履行保险责任的，保险人有权解除合同并不退还保费。（二）被保险人应积极配合合作医生进行正畸治疗，遵守治疗计划，并采取合理措施防止损失扩大。因未遵守治疗计划或故意扩大损失而发生的费用，保险人不承担赔偿责任。（三）被保险人应保证提交的理赔材料真实、合法、有效。如提供虚假材料，导致保险人错误赔付的，保险人有权追回已赔付金额。（四）被保险人应妥善保管所有与正畸治疗及理赔相关的文件和单据。第十条保险人的权利与义务（一）保险人有权对投保人提供的被保险人信息、理赔申请材料进行核实和调查。（二）保险人有权指定或变更合作医疗机构及合作医生。（三）保险人应按照本合同约定及时履行赔付义务，并在赔付后取得相应的治疗费用发票或权利凭证。（四）保险人应向投保人/被保险人提供必要的理赔指引和服务。第十一条争议处理因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，任何一方均有权向保险人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。第十二条合同的变更与解除（一）经双方协商一致，可以书面形式变更本合同内容。（二）投保人未按时支付保费（如适用），保险人有权依据相关法律法规或合同约定采取相应措施。（三）因不可抗力导致合同目的无法实现的，双方可以解除合同。第十三条其他（一）本合同未尽事宜，参照保险法及相关法律法规执行。（二）本合同条款内容如有更新，保险人将通过适当方式（如保险条款更新书、官方网站公告等）通知投保人/被保险人，投保人/被保险人应予以关注。（三）本合同一式[份数]份，投保人/被