肿瘤患者免疫治疗相关急性肾小管坏死预防方案

肿瘤患者免疫治疗相关急性肾小管坏死预防方案演讲人01肿瘤患者免疫治疗相关急性肾小管坏死预防方案02引言：免疫治疗的临床价值与肾脏安全性的挑战03免疫治疗相关急性肾小管坏死的病理生理机制04免疫治疗相关急性肾小管坏死的高危因素识别05免疫治疗相关急性肾小管坏死的预防策略体系构建06疑似免疫治疗相关急性肾小管坏病的早期处理与多学科协作07患者教育与长期随访管理08总结与展望目录01肿瘤患者免疫治疗相关急性肾小管坏死预防方案02引言：免疫治疗的临床价值与肾脏安全性的挑战引言：免疫治疗的临床价值与肾脏安全性的挑战在肿瘤治疗的临床实践中，免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors,ICIs）的问世标志着恶性肿瘤治疗进入“免疫时代”。以抗PD-1/PD-L1、抗CTLA-4单抗为代表的ICIs通过解除T细胞的免疫抑制，在黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌等多种肿瘤中展现出持久的抗肿瘤疗效，部分患者甚至可实现临床治愈。然而，随着ICIs的广泛应用，其相关不良反应（immune-relatedadverseevents,irAEs）逐渐凸显，其中肾脏损伤的发生率约为2.5%-5%，急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）是ICIs相关肾损伤的主要病理类型之一，占所有ICIs相关肾损伤的30%-40%。引言：免疫治疗的临床价值与肾脏安全性的挑战ATN作为一种临床病理综合征，其特点是肾小管上皮细胞急性变性、坏死，可导致急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI），严重者需要肾脏替代治疗，甚至危及患者生命。更值得关注的是，ICIs相关ATN起病隐匿、进展迅速，且缺乏特异性临床表现，易被肿瘤本身进展或治疗相关毒性掩盖，延误诊治。因此，构建一套科学、系统、个体化的预防方案，对于降低ICIs相关ATN的发生率、改善肿瘤患者预后具有重要意义。作为一名深耕肿瘤肾病领域多年的临床工作者，我在日常工作中接诊了多例ICIs相关ATN患者，深刻体会到“预防胜于治疗”的核心理念——早期识别高危因素、动态监测肾功能、及时调整治疗策略，不仅能有效保护肾脏功能，更能确保免疫治疗的连续性，为患者争取更长的生存期。本文将从病理生理机制、高危因素识别、预防策略构建、多学科协作及患者教育等维度，系统阐述肿瘤患者ICIs相关ATN的预防方案，以期为临床实践提供参考。03免疫治疗相关急性肾小管坏死的病理生理机制免疫治疗相关急性肾小管坏死的病理生理机制深入理解ICIs相关ATN的病理生理机制，是制定有效预防方案的理论基础。与传统药物导致的ATN不同，ICIs相关ATN的发病机制涉及免疫介导的肾小管损伤、药物直接毒性及微循环障碍等多重因素，其核心在于“免疫失衡”导致的肾小管上皮细胞攻击。1免疫检查点抑制剂的作用原理与免疫失调正常生理状态下，免疫检查点（如PD-1/PD-L1、CTLA-4）是维持免疫稳态的关键分子，通过抑制T细胞过度活化，避免自身免疫损伤。ICIs通过阻断这些检查点，解除T细胞的免疫抑制，使其重新识别并杀伤肿瘤细胞。然而，当免疫调节过度时，活化的T细胞可能打破“免疫耐受”，攻击表达相应抗原的正常组织，包括肾脏。肾小管上皮细胞表面可低表达PD-L1，在生理状态下通过PD-1/PD-L1通路抑制局部免疫反应。而ICIs阻断该通路后，肾小管上皮细胞可能成为T细胞的攻击目标。此外，CTLA-4主要在T细胞活化阶段发挥作用，其抑制剂可增强T细胞的增殖和分化，导致全身免疫激活，增加肾脏等器官的免疫损伤风险。2肾小管上皮细胞的免疫攻击机制ICIs相关ATN的免疫攻击以T细胞介导的细胞毒性为主，具体表现为：-CD8+T细胞浸润：肾活检组织可见肾间质内CD8+T细胞显著浸润，这些T细胞通过识别肾小管上皮细胞表面异常表达的抗原（如肿瘤相关抗原交叉反应抗原），释放穿孔素、颗粒酶等细胞毒性物质，直接导致肾小管上皮细胞凋亡和坏死。-细胞因子风暴：活化的T细胞和巨噬细胞分泌大量炎症因子，如干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等，引发局部炎症反应和氧化应激，进一步损伤肾小管上皮细胞线粒体功能，抑制细胞能量代谢，加剧细胞坏死。-自身抗体介导的损伤：部分患者体内可出现抗肾小管基底膜抗体或抗核抗体，通过抗体依赖的细胞毒性作用（ADCC）或补体激活途径，导致肾小管上皮细胞损伤。3其他辅助机制：药物直接毒性及微循环障碍除免疫介导损伤外，ICIs的药物直接毒性也可能参与ATN的发生。例如，部分ICIs制剂中的辅料（如聚山梨酯80）或药物代谢产物可直接损伤肾小管上皮细胞，尤其在药物浓度过高或患者肾功能不全时，毒性作用更为显著。此外，免疫激活导致的全身炎症反应可能引起肾血流量重分布、肾小球滤过率下降，以及微血栓形成，进一步加重肾小管缺血缺氧损伤。4病理特征：从超微结构到组织学改变肾活检是ICIs相关ATN诊断的“金标准”，其病理特征包括：-光镜下：肾小管上皮细胞变性、坏死脱落，管腔内可见蛋白管型、细胞碎片，肾间质水肿伴少量淋巴细胞浸润，无或仅有轻微的肾小球病变；-电镜下：肾小管上皮细胞线粒体肿胀、嵴断裂，微绒毛缺失，基底膜完整；-免疫荧光：通常无免疫复合物沉积或呈弱阳性，与免疫复合物介导的肾损伤（如狼疮性肾炎）相鉴别。这些病理特征提示，ICIs相关ATN的靶点明确为肾小管上皮细胞，预防措施需围绕“减轻免疫攻击”“保护肾小管功能”“改善微循环”三大核心展开。04免疫治疗相关急性肾小管坏死的高危因素识别免疫治疗相关急性肾小管坏死的高危因素识别精准识别高危人群是预防ICIs相关ATN的首要环节。基于临床研究和实践经验，高危因素可分为患者相关、治疗相关及肿瘤相关三大类，需在治疗前进行全面评估。1患者相关高危因素1.1基础肾功能不全与慢性肾脏病（CKD）基础肾功能不全是ICIs相关ATN最强的独立危险因素。eGFR＜60ml/min/1.73m²的患者，肾小管上皮细胞的修复能力下降，药物排泄延迟，肾毒性暴露风险增加。研究显示，基线eGFR45-59ml/min/1.73m²的患者，ICIs相关ATN发生率较eGFR≥90ml/min/1.73m²者升高3-5倍；而eGFR＜30ml/min/1.73m²者，发生率可超过15%。此外，CKD患者常伴随肾小管间质纤维化，进一步降低肾脏对免疫损伤的耐受性。1患者相关高危因素1.2合并代谢性疾病-糖尿病：糖尿病患者常存在肾小球高滤过、肾小管上皮细胞线粒体功能障碍及微血管病变，肾小管对免疫损伤的敏感性显著增加。高血糖还可加剧炎症反应和氧化应激，促进肾小管细胞凋亡。临床数据显示，合并糖尿病的肿瘤患者，ICIs相关ATN发生率较非糖尿病患者升高2-3倍。-高血压：长期高血压导致肾小管动脉硬化、肾缺血，肾小管上皮细胞缺氧性损伤风险增加。此外，部分降压药物（如RAAS抑制剂）可能影响肾功能监测，需谨慎使用。1患者相关高危因素1.3高龄与多器官功能储备下降年龄是irAEs的独立危险因素，70岁以上患者ICIs相关ATN发生率较年轻患者升高40%-60%。这与老年人免疫功能紊乱、肾小管细胞修复能力减退、合并症多等因素密切相关。此外，老年患者常合并肝功能减退，ICIs药物代谢延迟，进一步增加肾毒性风险。1患者相关高危因素1.4既往肾脏疾病史或肾毒性药物暴露史有急性肾损伤病史、肾结石梗阻、慢性肾盂肾炎等既往肾脏疾病的患者，肾小管结构功能已存在潜在损伤，对ICIs的耐受性降低。同时，近期使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂）的患者，肾小管上皮细胞功能尚未完全恢复，联合ICIs治疗可显著增加ATN风险。2治疗方案相关高危因素2.1免疫检查点抑制剂的类型与联合用药-药物类型：CTLA-4抑制剂（如伊匹木单抗）相关ATN发生率高于PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗），可能与CTLA-4更强的全身免疫激活效应有关。-联合治疗：ICIs联合靶向治疗（如抗血管生成药物）、化疗或放疗时，ATN风险显著增加。例如，PD-1抑制剂联合CTLA-4抑制剂的双免疫治疗，ATN发生率可达5%-10%；联合VEGF抑制剂（如贝伐珠单抗）时，因VEGF抑制剂本身具有肾毒性，叠加免疫损伤风险，发生率升至3%-8%。2治疗方案相关高危因素2.2药物剂量与给药频率高剂量ICIs或缩短给药间隔可能导致药物在肾脏局部蓄积，增加肾小管上皮细胞的直接毒性。此外，超说明书剂量使用ICIs（如用于罕见肿瘤）时，由于缺乏安全性数据，ATN风险难以预估。2治疗方案相关高危因素2.3既往放疗或化疗导致的肾脏储备功能下降盆腔、腹部等部位的放疗可能损伤肾血管，导致肾缺血；化疗药物（如顺铂、吉西他滨）具有明确的肾小管毒性，可导致肾小管上皮细胞坏死。既往接受放化疗的患者，肾脏储备功能下降，联合ICIs治疗时更易发生ATN。3肿瘤相关高危因素3.1肿瘤类型与分期-肿瘤类型：透明细胞肾癌、黑色素瘤、非小细胞肺癌等肿瘤患者，ICIs相关ATN发生率较高，可能与这些肿瘤高表达PD-L1、免疫原性强有关。-肿瘤分期：晚期肿瘤患者常存在高肿瘤负荷、全身炎症反应（如CRP升高、IL-6水平升高），这种“炎症状态”可增强免疫激活效应，增加肾脏损伤风险。3肿瘤相关高危因素3.2肿瘤负荷与全身炎症反应肿瘤负荷大或存在远处转移的患者，体内炎症因子水平显著升高，如IL-6、TNF-α等，这些因子可直接损伤肾小管上皮细胞，并促进免疫细胞浸润肾脏，加重免疫损伤。3肿瘤相关高危因素3.3伴随靶向治疗或抗血管生成治疗如前所述，抗血管生成靶向药物（如索拉非尼、仑伐替尼）可通过抑制VEGF信号通路，损伤肾小球滤过屏障和肾小管血管，与ICIs联用时产生协同肾毒性。4生物标志物潜在价值：从研究到临床应用目前，部分生物标志物显示出预测ICIs相关ATN的潜力，但尚未广泛应用于临床：-尿生物标志物：尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）等肾小管损伤标志物，可在血肌酐升高前1-2周出现异常，早期预警价值较高。-血清生物标志物：IFN-γ、TNF-α等炎症因子水平升高，提示免疫激活过度，可能预示肾脏损伤风险。-自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗肾小管抗体阳性患者，ICIs相关ATN风险增加，需密切监测。未来，基于多组学标志物（如联合尿NAG、血清IFN-γ及临床风险评分）的预测模型，有望实现高危人群的精准识别。05免疫治疗相关急性肾小管坏死的预防策略体系构建免疫治疗相关急性肾小管坏死的预防策略体系构建基于对病理生理机制和高危因素的理解，ICIs相关ATN的预防需构建“全程化、个体化、多维度”的策略体系，涵盖治疗前评估、治疗中监测、治疗中管理及患者教育四大环节。1治疗前综合评估与风险分层1.1肾功能基线评估：从实验室检查到影像学检查-实验室检查：-核心指标：血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、估算肾小球滤过率（eGFR，采用CKD-EPI公式）、尿常规（包括尿蛋白、尿沉渣镜检，排除活动性血尿、白细胞尿）；-肾小管功能指标：尿β2-MG、尿NAG、尿渗透压（评估肾小管浓缩功能）；-免疫状态指标：ANA、抗ds-DNA抗体、补体C3/C4（排除自身免疫性肾病）；-炎症指标：CRP、IL-6、血常规（中性粒细胞/淋巴细胞比值，NLR升高提示炎症状态）。1治疗前综合评估与风险分层1.1肾功能基线评估：从实验室检查到影像学检查-影像学检查：肾脏超声（评估肾脏大小、结构，排除肾积水、肾囊肿、肿瘤浸润等异常）；对于存在肾动脉狭窄风险的患者（如老年、长期高血压），可考虑肾动脉多普勒超声或CTA。1治疗前综合评估与风险分层1.2免疫状态与自身抗体筛查对于合并自身免疫性疾病或自身抗体阳性的患者，需评估ICIs治疗的获益与风险。例如，ANA低滴度（＜1:160）且无活动性自身免疫病表现（如皮疹、关节痛、口腔溃疡）的患者，可谨慎使用ICIs，但需加强监测；而高滴度ANA（≥1:160）或存在活动性狼疮性肾炎、干燥综合征等患者，ICIs相关ATN风险极高，建议避免使用或选择替代治疗方案。1治疗前综合评估与风险分层1.3多学科会诊（MDT）下的风险分层管理根据基线评估结果，将患者分为低危、中危、高危三个层级，制定个体化预防策略：-低危患者：eGFR≥90ml/min/1.73m²，无基础肾病、糖尿病、高血压等合并症，无肾毒性药物暴露史，可按常规剂量使用ICIs，每4周监测肾功能；-中危患者：eGFR60-89ml/min/1.73m²，合并1-2项危险因素（如轻度高血压、糖尿病控制良好），需调整ICIs剂量（如PD-1抑制剂减量至2mg/kg），每2周监测肾功能；-高危患者：eGFR＜60ml/min/1.73m²，合并多项危险因素（如糖尿病、高血压、既往肾损伤史），建议避免使用ICIs，或选择替代治疗方案（如化疗、靶向治疗）；若必须使用ICIs，需在肾内科密切监护下进行，并启动强化预防措施（见4.3节）。2治疗方案的个体化优化2.1免疫抑制剂的选择：单药vs联合，类型优选-优先单药治疗：对于中高危患者，避免使用双免疫联合治疗（如PD-1+CTLA-4抑制剂），可选择PD-1/PD-L1抑制剂单药，以降低免疫激活强度。-优选肾毒性较低的ICIs：在同类药物中，选择肾毒性数据较少的品种（如阿替利珠单抗、度伐利尤单抗），避免使用已报道肾毒性较高的ICIs（如伊匹木单抗）。2治疗方案的个体化优化2.2剂量调整策略：基于体表面积与肾功能-eGFR45-59ml/min/1.73m²：PD-1抑制剂剂量调整为标准剂量的80%（如帕博利珠单抗从200mg减至160mg/2周）；-eGFR30-44ml/min/1.73m²：剂量调整为标准剂量的60%（如帕博利珠单抗减至120mg/2周），并延长给药间隔至每3周1次；-eGFR＜30ml/min/1.73m²：原则上禁用ICIs，若需使用需在肾内科和肿瘤科共同决策下，极低剂量（如标准剂量的30%）并密切监测。2治疗方案的个体化优化2.3避免或谨慎联用肾毒性药物-禁用药物：治疗期间避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）、氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）、两性霉素B等明确肾毒性药物；-谨慎使用药物：造影剂（如必须使用，需水化并选用低渗性造影剂）、抗真菌药物（如两性霉素B、伏立康唑）、抗病毒药物（如阿昔洛韦）等，需评估获益与风险，并监测肾功能；-药物相互作用管理：ICIs经CYP450酶代谢，与CYP3A4抑制剂（如酮康唑、克拉霉素）联用时，可能增加药物浓度，需调整剂量并加强监测。3治疗中动态监测与早期预警动态监测是早期发现ATN的关键，需根据风险分层制定个体化监测方案。3治疗中动态监测与早期预警3.1监测频率与时间窗的设定-低危患者：治疗前1周内完成基线评估，治疗开始后每4周监测1次Scr、eGFR、尿常规；-中危患者：治疗前1周内完成基线评估，治疗开始后前3个月每2周监测1次，之后每4周1次；-高危患者：治疗前1周内完成基线评估，治疗开始后前1个月每周监测1次，第2-3个月每2周1次，之后每4周1次；若出现肾功能异常（Scr较基线升高≥15%），立即升级为每周2-3次监测。3治疗中动态监测与早期预警3.2核心监测指标：血肌酐、eGFR、尿酶学、电解质-尿酶学：尿NAG是肾小管损伤的敏感标志物，较Scr升高早1-2周，尿NAG较基升高≥50%提示肾小管早期损伤；-血肌酐与eGFR：Scr是评估肾功能的经典指标，但需注意，老年、肌肉萎缩患者Scr水平可能偏低，需结合eGFR综合判断；eGFR较基线下降≥25%需警惕肾损伤；-电解质：监测血钾、血钠、血钙，ICIs相关ATN常合并电解质紊乱（如高钾血症、低钠血症），需及时纠正。0102033治疗中动态监测与早期预警3.3新型生物标志物的探索与应用目前，尿NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）、尿KIM-1（肾损伤分子-1）等新型生物标志物显示出早期预警价值。例如，尿NGAL在肾小管损伤后2-4小时即可升高，较Scr更早。虽然这些标志物尚未纳入常规监测，但在高危患者中可开展前瞻性检测，实现“亚临床损伤”的早期识别。4合并症管理与基础疾病控制4.1糖尿病患者的血糖优化管理治疗期间将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在≤7.0%，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。避免使用可能影响肾功能的降糖药物（如二甲双胍，若eGFR＜45ml/min/1.73m²时需停用），优先选择格列奈类、DPP-4抑制剂等肾安全性较好的药物。4合并症管理与基础疾病控制4.2高血压患者的降压方案选择-目标血压：＜130/80mmHg（若能耐受）；-药物选择：优先选择钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪，eGFR≥30ml/min/1.73m²时使用）；避免使用RAAS抑制剂（如ACEI、ARB）和醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），尤其在肾功能异常时，因其可能加重高钾血症和肾功能恶化；-监测频率：血压不稳定时每日监测，稳定后每周监测2-3次。4合并症管理与基础疾病控制4.3水电解质平衡的维持No.3-水化疗法：对于高危患者（如eGFR45-59ml/min/1.73m²、合并脱水风险），治疗前24小时开始静脉补液（0.9%氯化钠注射液500-1000ml/d），治疗后继续补液48小时，维持尿量＞1500ml/d；-高钾血症预防：避免高钾食物（如香蕉、橙子），慎用保钾利尿剂（如螺内酯），定期监测血钾（＞5.0mmol/L时需干预，口服聚苯乙烯磺酸钙散或静脉推注葡萄糖酸钙）；-低钠血症纠正：对于症状性低钠血症（血钠＜125mmol/L/L），给予3%高渗盐水静脉输注，速度控制在1-2mmol/L/h，避免纠正过快导致脑桥中央髓鞘溶解。No.2No.15药物性肾损伤的预防：从药学监护到医嘱审核临床药师在ICIs相关ATN预防中扮演重要角色，需全程参与治疗方案的制定与调整：-用药前评估：审核患者合并用药清单，识别潜在肾毒性药物，提出替代建议（如用对乙酰氨基酚替代布洛芬退热）；-用药中监护：监测药物血药浓度（如万古霉素、地高辛等），避免药物蓄积；对于ICIs与其他药物联用的情况，评估药物相互作用（如ICIs与免疫抑制剂联用可能增加感染风险）；-用药后教育：指导患者正确服用药物（如避免空腹服用非甾体抗炎药），观察药物不良反应（如皮疹、乏力、尿量减少），及时报告异常情况。06疑似免疫治疗相关急性肾小管坏病的早期处理与多学科协作疑似免疫治疗相关急性肾小管坏病的早期处理与多学科协作尽管采取了严格的预防措施，仍有部分患者可能出现ICIs相关ATN，早期识别、及时干预是避免肾功能恶化的关键。1早期识别与诊断流程1.1临床症状的监测（少尿、水肿、乏力等）ICIs相关ATN的临床症状缺乏特异性，常见表现包括：-非特异性症状：乏力、食欲减退、恶心、呕吐（易被误认为肿瘤进展或化疗反应）；-肾脏相关症状：少尿（尿量＜400ml/d）、夜尿增多（提示肾小管浓缩功能下降）、水肿（眼睑或双下肢凹陷性水肿）、腰痛（双侧肾区叩击痛）；-全身症状：发热（低热，多为免疫炎症反应所致）、皮疹（合并皮肤irAEs时）。需告知患者及家属这些症状的意义，出现时立即就医。1早期识别与诊断流程1.2实验室指标的动态解读-肾功能指标：Scr较基线升高≥25%或绝对值＞44.2μmol/L（0.5mg/dl），eGFR较基线下降≥20%；01-尿常规：尿蛋白+~++（多为轻度蛋白尿，＜1g/24h），尿沉渣可见少量红细胞、白细胞及肾小管上皮细胞管型；02-炎症指标：CRP、IL-6、NLR升高，提示免疫激活过度。031早期识别与诊断流程1.3鉴别诊断：与其他irAEs及非免疫性肾损伤的区分ICIs相关肾损伤需与其他类型肾损伤鉴别：-急性间质性肾炎（AIN）：常伴发热、皮疹、关节痛，尿嗜酸性细胞阳性，血IgE升高，肾活检可见肾间质大量嗜酸性细胞浸润；-血栓性微血管病（TMA）：表现为微血管性溶血性贫血（外周血红细胞碎片、乳酸脱氢酶升高）、血小板减少、AKI，肾活检可见肾小球毛细血管袢纤维素样坏死；-肿瘤进展导致的肾梗阻：影像学可见肾盂输尿管梗阻（如肿瘤压迫、淋巴结转移），需与ICIs相关ATN鉴别。2肾活检的指征与病理解读肾活检是ICIs相关ATN诊断和鉴别诊断的“金标准”，但属于有创检查，需严格把握指征：-肾活检指征：-AKI急性起病，Scr较基线升高≥50%，且病因不明；-合并系统性症状（如发热、皮疹、关节痛），提示合并其他irAEs；-初始治疗（如停用ICIs、水化）无效，肾功能持续恶化；-需要与其他肾损伤（如AIN、TMA）鉴别，指导后续治疗（如是否使用激素）。-病理解读：ICIs相关ATN的病理特征（见2.4节）需与其他肾损伤鉴别，如AIN可见肾间质嗜酸性细胞浸润，TMA可见微血栓形成，这些病理特征直接影响治疗方案的选择。3多学科协作（MDT）模式下的综合处理ICIs相关ATN的处理需要肿瘤科、肾内科、病理科、药学部等多学科协作，MDT模式是最佳选择。3多学科协作（MDT）模式下的综合处理3.1MDT团队的组建与职责分工1-肿瘤科：评估肿瘤控制情况，决定是否暂停或终止ICIs治疗；2-肾内科：主导肾功能监测、肾活检指征判断、肾脏保护治疗（如水化、纠正电解质紊乱）；3-病理科：肾活检组织病理诊断与鉴别诊断；4-药学部：调整肾毒性药物剂量，避免药物相互作用；5-重症医学科：对于AKI3期（需肾脏替代治疗）的患者，提供重症监护支持。3多学科协作（MDT）模式下的综合处理3.2治疗决策的制定：免疫治疗的暂停、减量或终止-ICIs治疗暂停/终止指征：-AKI1期（Scr较基线升高≥1.5-1.9倍）：暂停ICIs，积极肾脏保护治疗；-AKI2期（Scr较基线升高≥2.0-2.9倍）：终止ICIs治疗；-AKI3期（Scr较基线升高≥3.0倍或需肾脏替代治疗）：永久终止ICIs治疗。-激素使用指征：对于合并系统性炎症反应（如高热、CRP显著升高）或病理提示明显免疫浸润的患者，可短期使用糖皮质激素（如甲泼尼龙0.5-1mg/kg/d口服），疗程一般不超过4周，避免长期使用导致免疫抑制过度。3多学科协作（MDT）模式下的综合处理3.3支持治疗与肾脏保护措施-水化疗法：0.9%氯化钠注射液1000-1500ml/d静脉滴注，维持尿量＞1500ml/d；-纠正电解质紊乱：高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）给予聚苯乙烯磺酸钙口服或降钾树脂灌肠，必要时静脉推注葡萄糖酸钙拮抗高钾对心肌的毒性；低钠血症（血钠＜125mmol/L/L）给予3%高渗盐水静脉输注；-肾替代治疗：对于AKI3期、严重高钾血症、代谢性酸中毒（pH＜7.2）或容量负荷过重的患者，及时启动肾脏替代治疗（如连续性肾脏替代治疗，CRRT），为肾功能恢复争取时间。4特殊人群的处理策略：老年人、合并CKD者、多药联用者4.1老年患者-肾脏替代治疗指征适当放宽，避免因“过度保守治疗”导致多器官功能衰竭；03-加强营养支持，纠正低蛋白血症，提高肾小管修复能力。04老年患者常合并多器官功能减退，对治疗的耐受性较差，处理原则包括：01-避免使用大剂量激素（如甲泼尼龙＞1mg/kg/d），优先选用小剂量激素（0.3-0.5mg/kg/d）或短期冲击；024特殊人群的处理策略：老年人、合并CKD者、多药联用者4.2合并CKD者1对于基线eGFR＜60ml/min/1.73m²的患者：2-暂停或减量使用肾毒性药物（如二甲双胍、ACEI/ARB）；4-密切监测肾功能，一旦Scr较基线升高≥20%，立即启动肾脏保护治疗。3-避免使用造影剂，必须使用时采用低渗性造影剂并充分水化；4特殊人群的处理策略：老年人、合并CKD者、多药联用者4.3多药联用者A对于ICIs联合靶向治疗、化疗的患者：B-优先选择肾毒性较低的靶向药物（如PD-1抑制剂联合PD-L1抑制剂，而非联合VEGF抑制剂）；C-化疗药物与ICIs间隔至少24小时给药，减少药物对肾脏的叠加毒性；D-每周监测肾功能和尿常规，早期发现损伤迹象。07患者教育与长期随访管理患者教育与长期随访管理患者是预防ICIs相关ATN的“第一责任人”，有效的患者教育和长期随访管理是预防方案不可或缺的环节。1患者及家属的免疫治疗相关肾毒性知识教育1.1症状识识别与早期报告培训通过口头讲解、书面手册、视频宣教等方式，向患者及家属介绍ICIs相关ATN的常见症状（如尿量减少、水肿、乏力、恶心等），强调“早期发现、早期治疗”的重要性。告知患者出现症状时立即联系医护人员，避免自行服药（如服用退烧药、止痛药）掩盖病情。1患者及家属的免疫治疗相关肾毒性知识教育1.2用药依从性指导与自我管理-指导患者按时按量服用药物，避免漏服或自行增减剂量；01-告知患者避免使用非处方药（如感冒药、止痛药），必须使用时需咨询医生或药师；02-教会患者自我监测血压、体重、尿量（每日固定时间测量并记录），定期复诊时提供记录。031患者及家属的免疫治疗相关肾毒性知识教育1.3心理支持与治疗信心建立ICIs治疗周期长，患者易出现焦虑、恐惧等负面情绪。医护人员需主动与患者沟通，解释治疗过程中的注意事项和可能出现的不良反应，增强患者的治疗信心。对于出现严重不良反应的患者，可联合心理科进行干预，必要时给予抗焦虑药物治疗。2长期随访体系的构建2.1随访时间节点与监测项目-特殊情况：若肾功能恢复延迟（Scr较基线未恢复正常），需延长随访时间至2年以上，监测慢性肾脏病进展情况。-治疗期间：按照风险分层定期监测肾功能（见4.3.1节）；-治疗结束后：前3个月每4周监测1次肾功能，4-6个月每8周1次，6个月后每12周1次，持续至少1年；2长期随访体系的构建2.2肾功能恢复的评估与免疫治疗重启的考量对于ICIs相关ATN患者，肾功能恢复是重启免疫治疗的前提：-完全恢复：Scr降至基线水平，eGFR恢复至≥90m