胃肠镜室手卫生监管制度

PAGE胃肠镜室手卫生监管制度一、总则（一）目的为加强胃肠镜室手卫生管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于胃肠镜室全体工作人员，包括医生、护士、技师等。（三）依据1.《医院感染管理办法》2.《医疗机构消毒技术规范》3.《医务人员手卫生规范》二、手卫生相关定义（一）手卫生为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。1.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。2.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。3.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。（二）暂居菌寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。（三）常居菌能从大部分人的皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械摩擦清除。一般情况下不致病，但在一定条件下可引起感染。三、手卫生管理职责（一）科室负责人职责1.全面负责胃肠镜室手卫生管理工作，制定并组织实施手卫生监管制度。2.定期检查手卫生工作落实情况，对存在的问题及时督促整改。3.组织开展手卫生相关培训和教育活动，提高工作人员手卫生意识。（二）感控医生职责1.协助科室负责人开展手卫生管理工作，负责监督检查手卫生措施的执行情况。2.定期对手卫生监测结果进行分析，向科室负责人报告存在的问题，并提出改进建议。3.参与手卫生相关培训和教育活动，指导工作人员正确掌握手卫生方法。（三）感控护士职责1.负责手卫生用品的管理，确保手卫生用品的种类、数量充足，质量合格。2.对工作人员的手卫生操作进行现场指导，纠正不规范行为。3.协助感控医生开展手卫生监测工作，做好监测数据的记录和整理。（四）医务人员职责1.严格遵守手卫生规范，认真执行手卫生操作。2.积极参与手卫生相关培训和教育活动，提高手卫生意识和技能。3.发现手卫生工作中存在的问题及时报告，配合科室做好整改工作。四、手卫生设施与用品管理（一）洗手设施1.胃肠镜室应配备足够数量的非手触式水龙头，且性能良好，能正常使用。2.配备合格的流动水，水质符合国家饮用水标准。3.洗手池应每日清洁，保持清洁卫生，无污垢、无积水。（二）干手设施1.配备干手纸巾或干手器，干手纸巾应保持充足供应，干手器应定期维护，确保正常运行。2.鼓励使用一次性干手纸巾，使用后应及时放入专用垃圾桶，避免二次污染。（三）手消毒剂1.选用取得卫生部卫生许可批件的合格产品，其性能应符合《手消毒剂卫生要求》。2.根据不同的手卫生需求，配备合适的手消毒剂，如速干手消毒剂用于卫生手消毒，外科手消毒剂用于外科手消毒。3.手消毒剂应放置在方便取用的位置，定期检查有效期，及时更换过期产品。（四）手卫生用品的存放1.洗手用品（肥皂、皂液）应保持清洁，有条件的可采用一次性包装，避免交叉污染。2.手消毒剂应存放在阴凉、干燥、通风的地方，避免阳光直射和受潮。3.干手纸巾应存放在专用的纸巾盒内，保持密封，防止污染。五、手卫生操作规范（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.在流动水下，使双手充分淋湿。2.取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓互换进行。4.在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。（三）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓至双手干燥。（四）外科手消毒方法1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法认真揉搓双手、前臂和上臂下1/3，时间不少于3分钟。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。4.取适量外科手消毒剂，按规定方法揉搓双手、前臂和上臂下1/3，至消毒剂干燥。5.外科手消毒过程中应保持手指朝上，让手的位置高于肘部，使水由手部流向肘部。6.冲洗双手时避免溅湿工作服。六、手卫生监测与监督（一）监测指标1.手卫生依从性：指实际执行手卫生的次数与应执行手卫生次数的比例。2.手卫生正确性：指正确执行手卫生操作的次数与执行手卫生总次数的比例。3.手消毒效果监测：定期对手消毒后的手部进行细菌培养，监测手部细菌菌落总数。（二）监测方法1.手卫生依从性监测采用直接观察法，由感控医生或护士在胃肠镜室工作区域内，观察医务人员在不同操作环节的手卫生执行情况，并记录观察时间、观察人数、应执行手卫生次数和实际执行手卫生次数。每周至少观察1次，每次观察时间不少于1小时，观察对象应覆盖胃肠镜室所有工作人员。2.手卫生正确性监测在观察手卫生依从性的同时，观察医务人员手卫生操作方法是否正确，记录正确执行手卫生的次数。计算手卫生正确性，公式为：手卫生正确性=正确执行手卫生次数/执行手卫生总次数×100%。3.手消毒效果监测采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm²，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。检测方法：按照《医疗机构消毒技术规范》规定的方法进行细菌培养和菌落计数，监测手部细菌菌落总数。监测频率：每月至少监测1次，每次监测人数不少于科室工作人员总数的50%。（三）监督检查1.科室负责人定期对胃肠镜室手卫生工作进行全面检查，检查内容包括手卫生设施与用品的配备及使用情况、工作人员手卫生执行情况等。2.感控医生和感控护士每日对手卫生工作进行现场监督，及时发现并纠正不规范行为，对存在的问题做好记录，并向科室负责人报告。3.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关责任人限期整改，并对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。七、培训与教育（一）培训计划1.制定年度手卫生培训计划，明确培训内容、培训时间、培训方式和培训对象。2.培训内容应包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识、手卫生操作技能等。3.培训时间应根据实际工作情况合理安排，确保工作人员有足够的时间参加培训，每次培训时间不少于1小时。（二）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员参加手卫生知识讲座，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医务人员进行授课，讲解手卫生相关知识和操作技能。2.现场演示：由感控护士在胃肠镜室现场演示正确的手卫生操作方法，让工作人员直观地了解和掌握操作要点。3.视频教学：播放手卫生相关的教学视频，通过生动形象的画面和讲解，加深工作人员对手卫生的理解。4.案例分析：选取医院感染相关案例，分析手卫生在预防医院感染中的重要性，提高工作人员的风险意识。（三）培训效果评估1.采用理论考试、操作考核、现场观察等方式对培训效果进行评估。2.理论考试应涵盖手卫生相关知识的各个方面，考试成绩应作为培训效果评估的重要依据之一。3.操作考核应按照手卫生操作规范进行，考核工作人员的实际操作技能。4.现场观察应在培训结束后一段时间内进行，观察工作人员在实际工作中的手卫生执行情况，评估培训对手卫生依从性和正确性的影响。5.对培训效果评估不合格的工作人员，应进行补考或再次培训，直至达到要求。八、奖惩措施（一）奖励1.对在手卫生工作中表现突出的个人，给予表彰和奖励。2.表彰形式包括颁发荣誉证书、给予物质奖励等。3.奖励标准可根据实际情况制定，如手卫生依从性和正确性连续三个月达到95%以上，或在医院感染防控工作中因严格执行手卫生措施避免了医院感染事件的发生等。（二）惩罚1.对违反手