胎盘植入患者围手术期管理策略

胎盘植入患者围手术期管理策略演讲人术前管理：精准评估与充分准备是手术成功的基石01术后管理：全程监护与并发症预防是顺利康复的保障02术中管理：精细化操作与应急处理是保障生命安全的核心03总结：胎盘植入患者围手术期管理的核心要义04目录胎盘植入患者围手术期管理策略作为产科临床工作者，我深知胎盘植入（PlacentaAccretaSpectrum,PAS）这一凶险性疾病对母婴安全的严峻威胁。随着剖宫产率的升高及辅助生殖技术的广泛应用，PAS的发生率已从上世纪50年代的0.005%上升至目前的1/533，成为导致产后出血、子宫切除、孕产妇死亡的主要原因之一。PAS的围手术期管理涉及多学科协作、精准评估、应急处理及全程监护，任何一个环节的疏漏都可能引发灾难性后果。基于多年临床实践经验，本文将从术前、术中、术后三个阶段，系统阐述PAS患者的围手术期管理策略，旨在为同行提供可借鉴的规范化思路，最终实现“母婴安全”这一核心目标。01术前管理：精准评估与充分准备是手术成功的基石术前管理：精准评估与充分准备是手术成功的基石术前管理是PAS围手术期管理的“第一道防线”，其核心目标是明确诊断、评估风险、制定个体化手术方案，并做好多学科协作与应急准备。这一阶段的管理质量直接决定手术的顺利程度与患者预后。1病史采集与高危因素识别详细的病史采集是识别PAS高危人群的首要步骤。临床工作中，我们需重点关注以下高危因素：1病史采集与高危因素识别1.1前次子宫手术史剖宫产史是PAS最强的独立危险因素，随着剖宫产次数增加，PAS风险呈指数级上升（1次剖宫产后风险0.3%，2次1.7%，3次3.7%，4次以上高达6.7%）。此外，子宫肌瘤剔除术（尤其是黏膜下肌瘤）、宫腔镜手术、子宫破裂修补术等手术史，也可能导致子宫内膜损伤与胎盘植入风险增加。1病史采集与高危因素识别1.2胎盘位置异常前置胎盘（尤其是前置胎盘合并胎盘附着于子宫前壁下段）是PAS的另一重要高危因素。当胎盘附着于剖宫产瘢痕区域时，称为“胎盘植入合并前置胎盘”，其PAS发生率高达40%以上。临床工作中，对于前置胎盘患者，应常规排查PAS可能。1病史采集与高危因素识别1.3其他高危因素包括高龄孕妇（≥35岁）、多产次（≥3次）、人工流产/药物流产/引产史（导致子宫内膜基底层损伤）、辅助生殖技术（胚胎着床异常）、子宫畸形（如双子宫、纵隔子宫）等。值得注意的是，部分PAS患者可无明显高危因素，因此需结合影像学检查综合判断。2影像学评估：明确诊断与分型影像学检查是术前诊断PAS的关键手段，其准确性直接影响手术方案的制定。目前，超声与磁共振成像（MRI）是PAS诊断的“金标准”，二者联合应用可提高诊断灵敏度至90%以上。2影像学评估：明确诊断与分型2.1超声检查-膀胱壁异常：胎盘侵入膀胱时，可见膀胱浆膜层毛糙、局部隆起，或膀胱内出现血流信号。05临床实践中，我们建议对高危患者从孕18周开始每4周复查1次超声，孕28周后每2周复查，重点观察胎盘位置、肌层关系及血流特征。06-胎盘内漩涡征：胎盘实质内见不规则无回声或低回声区，呈“漩涡状”，为胎盘血管侵蚀肌层的表现。03-子宫肌层变薄：胎盘附着处子宫肌层厚度＜1mm，甚至连续性中断。04超声具有便捷、无创、可重复的优点，是PAS筛查的首选方法。典型的超声征象包括：01-胎盘后间隙消失：正常妊娠胎盘与子宫肌层之间存在低回声“蜕膜层”，而PAS患者该间隙消失或模糊，胎盘直接附着于肌层。022影像学评估：明确诊断与分型2.2磁共振成像（MRI）MRI对软组织的分辨率更高，尤其适用于胎盘位于子宫后壁、宫颈或超声征象不典型的患者。PAS的MRI典型表现包括：-胎盘信号异常：T2加权像上胎盘内见条带状低信号影，代表肌层纤维化；胎盘与肌层界限模糊。-子宫肌层中断：胎盘附着处肌层信号不连续，可见胎盘组织突入肌层。-膀胱侵犯：T2加权像上膀胱壁低信号带中断，可见胎盘信号侵入膀胱腔。我们团队的经验是，对于超声高度可疑但无法确诊的PAS患者，应于孕30-32周行MRI检查，以明确胎盘植入的类型、范围及是否侵犯周围器官（如膀胱、直肠），为手术方式的选择提供依据。2影像学评估：明确诊断与分型2.3PAS分型与风险分级根据胎盘侵入深度，PAS分为三类：-胎盘粘连（PlacentaAccreta）：胎盘绒毛粘连于子宫肌层，未侵入肌层，占PAS的75%-80%。-胎盘植入（PlacentaIncreta）：胎盘绒毛侵入子宫肌层，深达肌层中层，占15%-20%。-胎盘穿透（PlacentaPercreta）：胎盘绒毛穿透子宫肌层，侵犯周围器官（如膀胱），占5%-10%。分型后需进行风险分级：低风险（粘连、局限植入）、中风险（广泛植入、部分穿透）、高风险（完全穿透、侵犯膀胱/直肠），不同风险等级患者需制定差异化的手术方案。3多学科团队（MDT）协作PAS的围手术期管理绝非产科“单打独斗”，而是需要多学科团队（MDT）的紧密协作。我们医院MDT团队包括产科、影像科、麻醉科、泌尿外科、介入科、输血科、ICU、新生儿科等，术前需召开MDT讨论会，明确以下内容：3多学科团队（MDT）协作3.1产科核心决策-手术时机选择：对于无症状、无活动性出血的PAS患者，建议于孕34-36周终止妊娠（根据胎肺成熟度调整）；对于孕34周前出现阴道大出血、胎儿窘迫等严重并发症者，需紧急终止妊娠。-手术方式选择：根据PAS分型、生育要求及患者意愿，决定行子宫切除术或保留子宫的保守性手术。-备血方案：术前评估出血风险，制定红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等血液制品的储备计划（一般备血红细胞10-20U，血浆2000-3000ml，根据手术范围调整）。3多学科团队（MDT）协作3.2泌尿外科协作对于疑似胎盘穿透侵犯膀胱的患者，术前需行膀胱镜检查，明确膀胱受侵犯的部位与范围，术中由泌尿外科医师在场协助，必要时行膀胱修补术。3多学科团队（MDT）协作3.3麻醉科评估麻醉科需评估患者心肺功能、凝血功能，制定麻醉方案（全身麻醉或椎管内麻醉），并准备有创动脉压监测、中心静脉压监测等设备，术中实时监测血流动力学变化。3多学科团队（MDT）协作3.4介入科准备对于预期出血量大的患者，术前可预防性行双侧子宫动脉栓塞术（UAE），或术中行腹主动脉球囊阻断术（AOBP），以减少术中出血。4患者准备与术前教育4.1心理支持PAS患者常因担心手术风险、子宫切除丧失生育功能、胎儿预后等问题产生焦虑、恐惧心理。我们需与患者及家属充分沟通，解释病情、手术方案、可能的风险及应对措施，告知保留子宫手术的可行性与局限性，帮助患者建立治疗信心。4患者准备与术前教育4.2术前实验室检查完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型鉴定（含Rh血型）、交叉配血、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等检查，评估患者对手术的耐受能力。4患者准备与术前教育4.3术前药物与器械准备-促胎肺成熟：对孕34周前计划分娩者，术前给予地塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次。1-预防感染：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注）。2-器械与设备：准备子宫压迫球囊、B-Lynch缝合包、电刀、超声刀、自体血回输机（CellSaver）、介入导管等，确保术中止血设备到位。302术中管理：精细化操作与应急处理是保障生命安全的核心术中管理：精细化操作与应急处理是保障生命安全的核心术中是PAS管理的高风险环节，核心目标是控制出血、切除病灶、保护器官功能，同时尽可能减少并发症。基于术前评估与MDT方案，术中需遵循“个体化、精细化、多模式止血”原则。1麻醉与术中监测1.1麻醉方式选择-全身麻醉：适用于预期出血量大、血流动力学不稳定或需行子宫切除的患者，便于气道管理与术中控制性降压。-椎管内麻醉：对于无凝血功能障碍、出血风险较低的PAS患者，可考虑腰硬联合麻醉，但需准备紧急气管插管设备。1麻醉与术中监测1.2术中监测

-深度监测：对于大出血风险患者，采用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，避免术中知晓。-实验室监测：术中动态监测血红蛋白（Hb）、血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），指导血液制品输注。-基本监测：心电图、无创/有创动脉压、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压。-血流动力学监测：中心静脉压（CVP）、尿量（维持尿量≥0.5ml/kg/h）、体温（避免低体温导致凝血功能障碍）。010203042手术入路与胎儿娩出2.1手术入路选择-子宫下段剖宫产术：适用于大多数PAS患者，需充分暴露子宫下段，避免胎盘剥离时撕裂肌层。-古典式剖宫产术：对于胎盘广泛植入子宫体部或下段严重粘连者，可考虑古典式切口，但需注意术后子宫切口愈合不良的风险。2手术入路与胎儿娩出2.2胎儿娩出与胎盘处理-胎儿娩出：避免暴力按压宫底，防止胎盘早剥或子宫破裂。胎儿娩出后，立即给予缩宫素10U静脉推注，促进子宫收缩，减少出血。01-胎盘处理原则：切忌强行剥离胎盘！对于PAS患者，胎盘处理需根据植入类型决定：02-胎盘粘连：若术中出血少，可尝试徒手剥离，但需警惕植入可能；若出血多，立即行子宫切除术。03-胎盘植入/穿透：保留胎盘于子宫内，待子宫切除后再取出胎盘，或行保守性手术（见2.4节）。强行剥离可导致致命性大出血。043子宫切除术：根治性治疗的选择子宫切除术是PAS合并大出血或穿透侵犯周围器官的“最终手段”，分为次全子宫切除术与全子宫切除术。3子宫切除术：根治性治疗的选择3.1适应症-胎盘广泛植入，保守性手术失败或预计无法保留子宫；01-术中出血难以控制，经保守治疗无效（出血量≥1500ml或血流动力学不稳定）；02-胎盘穿透侵犯膀胱、直肠等周围器官，需联合脏器切除。033子宫切除术：根治性治疗的选择3.2手术操作要点-控制血流：术前或术中先行子宫动脉结扎/栓塞，或腹主动脉球囊阻断（于肾动脉水平以下阻断，减少盆腔出血），阻断时间一般不超过30分钟，避免下肢缺血。-子宫切口选择：避开胎盘附着区域，选择子宫体部或无胎盘附着处的下段切口，减少术中出血。-切除范围：次全子宫切除术适用于宫颈无受累者，可保留宫颈，但术后仍有宫颈残端出血或癌变风险；全子宫切除术适用于宫颈受累或需广泛切除者，术中需注意输尿管走行，避免损伤。-止血处理：子宫切除后，检查创面出血点，可吸收线“8”字缝合、电刀止血，或使用止血材料（如止血纱布、纤维蛋白胶）。3子宫切除术：根治性治疗的选择3.3注意事项-术中避免过度牵拉子宫，防止撕裂血管；1-若膀胱受侵犯，需先分离膀胱与子宫粘连，必要时行膀胱修补，术后留置尿管7-14天；2-术后标本送病理检查，明确胎盘浸润深度与范围。34保留子宫的保守性手术：生育功能的保护对于有强烈生育要求、胎盘局限植入且出血量可控的患者，可考虑行保守性手术，但需术后密切随访，远期并发症（如再次妊娠PAS、子宫破裂）风险较高。4保留子宫的保守性手术：生育功能的保护4.1手术方式选择01-胎盘植入部位楔形切除术：适用于局限植入，切除胎盘及周围受侵肌层，可吸收线分层缝合子宫肌层，恢复子宫解剖结构。03-宫腔压迫球囊填塞：通过球囊压迫胎盘附着面，促进局部血栓形成，适用于保守性术后创面渗血。04-B-Lynch缝合术：垂直压迫子宫动脉，减少血流，适用于子宫收缩乏力性出血。02-子宫动脉栓塞术（UAE）：对于术中出血较多者，术后行UAE栓塞子宫动脉，减少术后出血风险，成功率可达80%-90%。4保留子宫的保守性手术：生育功能的保护4.2术后处理-预防感染：术后继续使用抗生素3-5天，监测体温与血常规。01-抑制宫缩：使用GnRH-a（如亮丙瑞林3.75mg/月，共3-6个月）抑制卵巢功能，减少雌激素对胎盘残留组织的作用，促进坏死吸收。02-影像学随访：术后每3个月复查超声/MRI，监测胎盘残留组织大小与血流信号变化，直至完全吸收（通常需6-12个月）。03-避孕指导：术后严格避孕1-2年，再次妊娠PAS复发风险高达30%-50%，需孕早期超声评估，建议孕36周提前终止妊娠。045术中大出血的应急处理PAS患者术中大出血发生率高达60%-80%，是导致孕产妇死亡的主要原因，需建立“快速反应、多模式止血”的应急流程：5术中大出血的应急处理5.1基础止血措施-药物止血：缩宫素10U静脉推注+20U持续静脉滴注；卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg肌注/宫体注射（可重复使用，总量≤2mg）；氨甲环酸1g静脉滴注（早期使用效果更佳）。-机械压迫：使用Bakri球囊、Foley尿管或纱条宫腔填塞，压迫胎盘剥离面。5术中大出血的应急处理5.2血管介入止血-子宫动脉栓塞术（UAE）：对于保守性手术或子宫切除术后持续出血，急诊行UAE，栓塞剂选用明胶海绵颗粒（可吸收），避免永久性栓塞剂影响卵巢功能。-腹主动脉球囊阻断术（AOBP）：于肾动脉水平以下置入球囊导管，术中暂时阻断血流，为手术操作提供“无血视野”，减少术中出血量（可减少50%-70%出血）。5术中大出血的应急处理5.3血液制品输注遵循“早期、足量、比例输注”原则，目标维持Hb≥70g/L（或≥80g/L合并心肺疾病者），血小板≥50×10⁹/L，纤维蛋白原≥1.5g/L。推荐输注红细胞：血浆：血小板=1:1:1（如输注4U红细胞，同时输注400ml血浆、1治疗量血小板）。5术中大出血的应急处理5.4控制性低血压与自体血回输-控制性低血压：将平均动脉压（MAP）控制在60-65mmHg，减少出血，但需维持重要器官灌注（尿量≥0.5ml/kg/h）。-自体血回输：对于血液未受污染（如羊水Ⅰ度污染以下）的患者，使用CellSaver回收术中失血，回输浓缩红细胞，减少异体输血风险。03术后管理：全程监护与并发症预防是顺利康复的保障术后管理：全程监护与并发症预防是顺利康复的保障术后管理是PAS围手术期管理的“最后一公里”，核心目标是监测生命体征、预防并发症、促进器官功能恢复，并为远期健康指导提供依据。1术后监测与基础护理1.1生命体征监测术后入ICU或术后观察室，持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，连续6小时平稳后改为每小时1次，连续24小时。监测中心静脉压（CVP），维持CVP5-12cmH₂O，指导液体复苏。1术后监测与基础护理1.2出血监测-阴道出血量：使用计量垫或集尿袋监测，术后24小时内出血量≤100ml为正常，若出血量＞200ml或伴血块，需检查宫缩、创面渗血情况，必要时再次手术。-腹腔引流液：对于子宫切除或保守性手术患者，观察引流液颜色、量、性质，若引流液鲜红且＞100ml/h，提示活动性出血，需紧急处理。1术后监测与基础护理1.3器官功能监测-肾功能：监测尿量（维持≥30ml/h）、血肌酐、尿素氮，避免低血容量或药物导致的急性肾损伤。-凝血功能：术后每6小时监测PT、APTT、FIB，动态调整血液制品输注，警惕弥散性血管内凝血（DIC）。-呼吸功能：鼓励患者早期活动（术后6小时翻身拍背），预防肺部感染；对于术后呼吸功能不全者，给予无创或有创通气支持。2并发症的预防与处理2.1产后出血-预防：术后继续使用缩宫素24小时，预防性给予氨甲环酸；对于高危患者，术后24小时内复查血常规，及时补充红细胞、血浆。-处理：若出现活动性出血，立即按摩子宫、使用止血药物，必要时再次行UAE或子宫切除术。2并发症的预防与处理2.2感染-预防：术前30分钟预防性使用抗生素，术后继续使用3-5天；保持伤口敷料干燥，每日会阴护理；监测体温，若术后3天仍≥38℃，需查血常规、C反应蛋白、降钙素原，必要时调整抗生素。-处理：根据药敏结果选择敏感抗生素，若形成盆腔脓肿，需行超声引导下穿刺引流。2并发症的预防与处理2.3血栓栓塞-预防：术后鼓励早期活动（术后6小时下床活动），使用梯度压力弹力袜；对于高危患者（如长期卧床、肥胖、既往血栓史），预防性给予低分子肝素（如依诺肝素4000U皮下注射，每日1次）。-处理：若出现下肢肿胀、疼痛，行下肢血管超声检查，确诊深静脉血栓后，给予抗凝治疗（如利伐沙班），必要时置入下腔静脉滤器。2并发症的预防与处理2.4子宫复旧不良-预防：术后继续缩宫素治疗，促进子宫收缩；对于保守性手术患者，定期复查超声，监测胎盘残留组织吸收情况。-处理：若胎盘残留组织未吸收且伴感染或出血，需行宫腔镜手术或子宫切除术。3出院指导与远期随访3.1出院标准-生命体征平稳，体温正常≥24小时；-无明显腹痛、腹胀，排气排便正常；-实验室检查基本恢复正常（Hb≥100g/L，PLT≥100×10⁹/L）。-切口愈合良好，无红肿渗出；-阴道出血量＜50ml/24小时；3出院指导与远期随访3.2出院指导-饮食与活动：高蛋白、高维生素饮食，促进伤口愈合；术后1个月内避免剧烈运动，禁止性生活及盆浴。-药物