中医住院病案填写标准操作指引

中医住院病案填写标准操作指引一、引言中医住院病案是中医临床实践的原始记录，是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律文书的重要组成部分。规范、准确、完整地填写中医住院病案，对于提高医疗质量、保障医疗安全、传承中医经验、促进中医药事业发展具有至关重要的意义。本指引旨在为临床医师提供中医住院病案填写的统一标准和操作规范，以期提升病案书写质量，充分体现中医诊疗特色与优势。二、基本要求1.客观真实，记录准确：病案内容必须客观反映患者的病情、检查结果、诊断、治疗及病情变化过程，做到实事求是，杜绝虚构、篡改。各项数据、时间、签名等务必准确无误。2.及时完整，项目齐全：病案应在规定时间内完成书写，住院病历应于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。所有规定项目均需逐项填写，避免遗漏。3.重点突出，详略得当：围绕主诉和中医辨证论治的核心，详细记录与诊断、治疗相关的信息，对次要或无关信息可适当简略，但需保证病史的连续性和完整性。4.规范书写，字迹清晰：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹工整，易于辨认。如采用电子病历系统，应符合相关规范，确保打印清晰。避免使用不规范的简体字、错别字、自造字。5.术语准确，文理通顺：使用规范的医学术语，特别是中医病名、证型、症状、体征、治法、方药等表述必须准确。语句通顺，逻辑清晰，避免语病。6.修改规范，保持整洁：书写过程中出现错字、错句时，应采用规范的修改方法（如双线划改），并注明修改日期及签名，不得随意涂抹、刮擦或剪贴。7.尊重隐私，注意保密：病案内容涉及患者隐私，应严格遵守保密制度，妥善保管，不得随意泄露。三、入院记录的规范填写入院记录是患者入院时病情的全面、系统记录，是后续诊疗工作的基础。1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。均需准确填写，其中年龄应填写实足年龄，新生儿写日龄，婴幼儿写月龄。2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字。能体现疾病的主要特征和发病时间。如：“咳嗽咳痰伴发热三日”、“胃脘胀痛反复发作半年，加重三日”。避免使用诊断性术语。3.现病史：是指患者从发病到入院前，疾病的发生、发展、演变及诊治经过的详细记录。应按时间顺序书写，重点包括：*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。*主要症状特点：详细描述各主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素，以及症状间的关系。*病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新的症状出现。*伴随症状：记录与主要症状同时或先后出现的其他症状，及其与主要症状的关系，有助于鉴别诊断。*诊治经过：入院前曾在何处就诊，做过哪些检查，诊断为何病，用过何种药物（包括中药方剂名称、药物组成、剂量、用法、疗程）、何种治疗方法，疗效如何，有无不良反应等。*现在情况：入院时患者的主要痛苦和一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体重变化等。*中医“十问歌”的相关内容应有机融入现病史中，特别是寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目等情况，应详细询问并记录。4.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病情况。包括一般健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史（尤其药物及食物过敏史）、重要脏器疾病史等。按时间顺序记录，注明患病时间、诊断、治疗及转归情况。5.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（如饮食偏嗜、烟酒嗜好及量）、职业及工作条件、有无冶游史等。对与疾病相关的个人生活史应详细记录。6.婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况。女性患者记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经及带下等情况，末次月经时间或绝经年龄）。生育史包括胎次、产次、有无流产、早产、死胎、手术产，以及子女健康状况。7.家族史：父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属的健康状况，有无与患者类似的疾病，有无遗传性疾病、传染病及重要病史。如直系亲属已病故，应注明死因及年龄。8.体格检查：*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态、语声、气息等。*皮肤黏膜：色泽、弹性、有无皮疹、出血点、瘀斑、肿块、水肿等。*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等。*头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口等。中医望诊内容如头面形态、目色、唇色、齿龈、咽喉等应重点描述。*颈部：对称、柔软度、有无抵抗、肿块、颈静脉怒张、气管位置、甲状腺等。*胸部：胸廓形态、呼吸动度。*肺脏：望、触、叩、听。*心脏：望、触、叩、听。*腹部：望、触、叩、听。注意腹部有无痞块、压痛、反跳痛，肠鸣音情况。*肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查并记录。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲、活动度，有无畸形、压痛；四肢形态、关节有无红肿、疼痛、畸形、活动障碍，肌肉有无萎缩等。*神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征等。*舌象：详细描述舌质（颜色、形态、有无瘀斑瘀点、芒刺等）、舌体（大小、胖瘦、齿痕、裂纹等）、舌苔（颜色、厚薄、干湿、腐腻、有无剥脱等）。*脉象：详细描述寸关尺三部脉象的浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等基本脉象特征，以及有无兼脉。9.辅助检查：记录入院前所作的与本病相关的各项检查结果，包括实验室检查、影像学检查、心电图等。应注明检查日期、检查单位及项目名称。如：“XX医院，X线胸片（XXXX年X月X日）示：双肺纹理增多、模糊。”10.初步诊断：*中医诊断：包括病名诊断和证型诊断。病名应采用国家或行业标准规范的中医病名，如“咳嗽病”、“胃痛病”等。证型应规范书写，如“风热犯肺证”、“肝胃不和证”。若有多个诊断，应按主次顺序排列，主要诊断在前。*西医诊断：列出已明确或拟诊的西医病名，按主次顺序排列。11.诊断依据：分别列出中医诊断和西医诊断的依据，简明扼要地概括支持诊断的病史、症状、体征及辅助检查结果。12.鉴别诊断：根据患者的病史、症状、体征及辅助检查，与中医和西医的类似疾病进行鉴别。中医鉴别诊断应突出辨证要点的鉴别，西医鉴别诊断应突出疾病特征的鉴别。13.诊疗计划：*中医治疗原则：根据辨证结果提出总的治疗原则，如“疏风清热，宣肺止咳”、“疏肝理气，和胃止痛”。*中医治法方药：具体的治法（如汤剂内服、针灸、推拿等），拟用方剂名称、药物组成、剂量、用法（如每日一剂，水煎服，早晚分服）。*西医治疗原则：必要时提出西医的检查、治疗方案。*护理调摄：包括饮食、情志、起居等方面的调护措施。*进一步检查项目：为明确诊断或评估病情需要进行的检查。14.医师签名：记录医师姓名及职称。四、病程记录的规范书写病程记录是指继入院记录之后，对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。内容应包括病情变化、检查结果分析、诊断变更或补充、各级医师查房意见、治疗方案调整、用药情况、医嘱执行情况、护理措施、患者及家属的意见和要求等。1.首次病程记录：是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，必须在患者入院后8小时内完成。内容应包括：*患者基本情况：姓名、性别、年龄、入院时间、主诉等。*主要病史特点、体格检查（包括舌象、脉象）及辅助检查结果的简要概括。*初步诊断（中医、西医）及诊断依据。*中医辨证分析：重点阐述对病因、病位、病性、病势及病机转化的认识。*鉴别诊断：简要与相关疾病鉴别。*诊疗计划：详细的中医治则、治法、方药（具体到药物、剂量、用法），必要的西医检查和治疗措施，护理要点等。2.日常病程记录：*频率要求：病危患者应随时记录，每天至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次。*内容要求：*病情变化情况：详细记录患者的症状、体征变化，尤其是中医四诊信息的动态变化（如舌象、脉象的变化）。*重要检查结果及分析：对新的检查结果进行记录，并结合病情进行分析。*治疗方案的调整及依据：记录医嘱变更（尤其是中药方剂的调整、剂量变化、治法改变）的原因、依据及患者的反应。*上级医师查房意见：详细记录上级医师的查房指示，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整等。*会诊意见：记录会诊医师的意见及执行情况。*患者的心理状态、饮食、睡眠、二便等一般情况。*并发症的观察与处理。3.上级医师查房记录：是指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗方案等提出的意见。应详细记录查房医师的姓名、职称、查房时间、对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及其他指示。主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。科主任或副主任医师查房记录根据需要及时完成。4.疑难病例讨论记录：对于诊断不明确或疗效不佳的疑难病例，应组织讨论。记录讨论日期、地点、主持人、参加人员（姓名、职称）、记录人、患者基本情况、讨论发言要点、讨论结论（诊断意见、治疗方案）等。5.交接班记录、转科记录、阶段小结等：均应按相关规范要求及时、准确、完整书写。阶段小结应在患者住院时间超过一个月时书写，内容包括入院情况、病情演变、诊疗经过、目前情况、诊断、下一步诊疗计划等。五、其他重要医疗文书的填写1.医嘱：是医师根据患者病情需要下达的诊疗指令。分为长期医嘱和临时医嘱。*医嘱内容应明确、具体，包括护理级别、饮食、药物（名称、剂量、用法、时间）、检查、治疗、手术等。*中药医嘱应写明方剂名称或药物组成、剂量、用法（如“每日一剂，水煎400ml，分早晚两次温服”）、频次。*医嘱下达后应及时执行，执行者需签名并注明执行时间。*停止医嘱时，应注明停止日期和时间，并签名。2.处方：中药处方是中医诊疗的重要体现，应规范书写。*患者基本信息完整。*药名应使用正名，不得使用别名、代号。药物剂量应使用法定计量单位（克）。*饮片处方应按“君臣佐使”顺序排列，注明脚注（如先煎、后下、包煎、烊化、冲服等）。*用法用量清晰，如“每日一剂，水煎服”，并注明煎煮方法和服用时间、次数、温度。*医师签名并注明日期。3.知情同意书：对于手术、特殊检查、特殊治疗、输血、自费药品使用等，均需履行知情同意手续，详细向患者或其家属说明情况，征得同意后签署知情同意书。记录应包括告知内容、患者或家属意见、签名及日期。4.出院记录/死亡记录：*出院记录：应在患者出院前完成。内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录主要治疗方法、用药、疗效及病情变化）、出院诊断（中医、西医）、出院医嘱（包括带药名称、剂量、用法、疗程，注意事项，复诊时间等）。*死亡记录：患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情恶化及抢救经过、死亡原因、死亡诊断（中医、西医）、尸体料理意见等。如进行尸检，应注明尸检同意书的签署情况。六、中药处方书写规范中药处方是中医辨证论治的具体体现，其书写规范直接关系到用药安全和疗效。除上述医嘱中提及的内容外，还需特别注意：1.辨证论治，理法方药一致：处方用药必须符合中医理论，针对证型，体现治法。2.药名规范：使用《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品标准收载的规范名称。3.剂量准确：根据患者年龄、体质、病情及药物性质确定适宜剂量，毒性中药应严格按照规定剂量使用。4.脚注清晰：对需特殊处理的药物，应在药名旁注明脚注，如“先煎”、“后下”、“包煎”、“烊化”、“另煎”、“冲服”等。5.配伍合理：注意中药“十八反”、“十九畏”等配伍禁忌，避免不合理用药。6.用法详尽：除注明每日剂数、水煎服外，还应注明煎煮时间（如“头煎30分钟，二煎20分钟”）、加水量、服用方法（如“温服”、“凉服”、“顿服”、“分服”）、服用时间（如“饭前”、“饭后”、“空腹”）及注意事项（如“忌生冷油腻”）。七、病案质量管理与归档1.自查与互查：医师应在完成病案书写后认真自查，科室内应定期组织互查或抽查，及时发现并纠正问题。2.上级医师审阅：上级医师应对下级医师书写的病案进行认真审阅，签署姓名和日期，并对不足之处提出修改意见。3.质控部门检查：医院医疗质量管理部门或病案管理部门应定期对出院病案进行质量检查，按照相关标准进行评分，对存在的共性问题进行通报和整改。4