腰椎间盘突出症诊疗指南

腰椎间盘突出症诊疗指南前言腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的最常见原因。本指南旨在为临床医师提供关于腰椎间盘突出症诊断与治疗的循证医学建议，以优化临床决策，提高患者治疗效果和生活质量。指南内容基于当前可获得的最佳证据，并结合临床实践经验制定。一、定义与病因（一）定义腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘退变、损伤等因素，导致髓核组织突出或脱出，压迫或刺激相邻脊神经根或马尾神经，从而引起以腰痛、下肢放射痛、麻木、无力等为主要临床表现的一种综合征。（二）病因腰椎间盘突出症的发生与多种因素相关，并非单一因素所致，而是多因素共同作用的结果：1.椎间盘退变：是根本原因。随着年龄增长，椎间盘含水量逐渐减少，弹性降低，结构松弛，易于损伤。2.损伤：积累损伤是椎间盘退变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定关系，驾驶员、办公室职员等长期处于坐位和颠簸状态，腰椎间盘承受的压力较大，易发生突出。3.妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。同时，妊娠子宫增大，重量增加，使腰椎负荷增大。4.遗传因素：有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。5.发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等，使下腰椎承受异常应力，易发生椎间盘损伤。二、临床表现（一）症状1.腰痛：大多数患者最先出现的症状。疼痛程度不一，可为钝痛、刺痛或放射性疼痛。活动时加重，休息后可缓解。部分患者可在弯腰、咳嗽、打喷嚏或用力排便时疼痛加剧。2.下肢放射痛（坐骨神经痛）：典型表现为从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直至足部的放射痛。约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可出现双侧坐骨神经痛。3.麻木或感觉异常：当突出的椎间盘组织压迫或刺激神经根时，可导致相应神经支配区域的麻木或感觉异常，如小腿外侧、足背内侧或足底感觉麻木、减退或过敏。4.肌力下降：神经根受损严重时，可出现相应肌肉力量减弱甚至瘫痪。如腰5神经根受累时，表现为足背伸肌力减弱；骶1神经根受累时，表现为足跖屈肌力减弱。5.马尾神经综合征：此为腰椎间盘突出症的严重并发症。出现大、小便功能障碍，鞍区感觉异常（会阴部麻木、感觉减退或消失）。一旦出现，应视为急症，需紧急手术治疗。（二）体征1.一般体征：腰椎生理曲度变直或消失，甚至出现反弓；腰椎侧凸，为减轻疼痛的代偿性姿势；腰部活动受限，以前屈受限最明显。2.压痛点：在病变椎间隙的棘突间、棘突旁1cm处可有深压痛，并可引起下肢放射痛。3.神经系统体征：*感觉异常：受累神经支配区域皮肤痛觉、触觉减退或过敏。*肌力下降：如前述。*反射异常：膝反射（腰3、4神经根）或踝反射（骶1神经根）减弱或消失。病理反射阴性。4.特殊检查：*直腿抬高试验及加强试验：阳性对诊断本病有重要意义。患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°～70°始感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。*股神经牵拉试验：对高位腰椎间盘突出症（腰2～3、腰3～4）的诊断有意义。患者取俯卧位，患肢膝关节伸直，检查者将患肢小腿上提，使髋关节处于过伸位，出现大腿前方痛者为阳性。三、诊断（一）病史采集与体格检查详细询问患者的症状特点、起病诱因、病程、既往史、职业特点等。结合全面的体格检查，尤其是神经系统检查和特殊体征检查，初步判断病变部位和性质。（二）影像学检查1.X线平片：通常作为常规检查。可观察腰椎生理曲度、椎间隙高度、椎体边缘骨质增生、椎间孔形态等，有助于排除其他骨性疾病，如骨折、结核、肿瘤等。单纯X线片不能直接显示椎间盘突出，但对鉴别诊断有重要意义。2.CT检查：能清楚显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前应用较广。3.磁共振成像（MRI）：是目前诊断腰椎间盘突出症最有效的检查方法。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变，也可在矢状面上了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。MRI对软组织的分辨率高，能清晰显示脊髓、神经根等结构。（三）电生理检查如肌电图、神经传导速度及体感诱发电位等，可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。在与其他神经病变鉴别时具有一定意义。（四）诊断标准与鉴别诊断1.诊断标准：*有腰痛伴下肢放射痛（或麻木、无力）等典型的临床症状。*体格检查有相应的阳性体征，如压痛点、感觉异常、肌力下降、反射异常、直腿抬高试验阳性等。*影像学检查（CT或MRI）证实有腰椎间盘突出，并与临床症状和体征所提示的病变节段相一致。2.鉴别诊断：需与腰肌劳损、梨状肌综合征、第三腰椎横突综合征、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱结核、脊柱肿瘤、骶髂关节炎、盆腔疾病等引起的腰腿痛相鉴别。四、治疗治疗的目标是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量，并预防复发。治疗方案应根据患者的病史、症状、体征、影像学表现以及患者的整体状况和意愿进行个体化制定。（一）非手术治疗非手术治疗是腰椎间盘突出症的基本治疗方法，适用于初次发作、病程较短、症状较轻，或影像学检查显示突出物较小、无严重神经受压表现的患者。1.卧床休息：急性发作期应适当卧床休息，以减轻椎间盘压力，缓解疼痛。但不宜长期卧床，以免引起肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症。一般卧床2～3周后可逐渐恢复活动。2.药物治疗：*非甾体抗炎药（NSAIDs）：是缓解疼痛的一线用药，能减轻炎症反应和疼痛。应根据患者情况选择，注意消化道、心血管及肾脏副作用。*肌肉松弛剂：对于伴有肌肉痉挛者可使用，能缓解肌肉紧张，减轻疼痛。*神经营养药物：如维生素B族等，对神经损伤有一定的修复作用。*脱水剂：急性期神经根水肿明显时，可短期使用甘露醇等脱水剂，减轻神经根水肿。*糖皮质激素：一般不主张全身应用。对疼痛剧烈，其他药物效果不佳者，可考虑短期口服或硬膜外注射，但应严格掌握适应症和禁忌症，避免滥用。3.物理治疗：包括牵引、理疗（如红外线、超声波、低频电疗等）、按摩推拿等。牵引治疗可增加椎间隙宽度，减轻椎间盘内压力，缓解对神经根的刺激和压迫。按摩推拿应在专业医师指导下进行，避免暴力操作，以防加重损伤。4.康复锻炼：在症状缓解后，应积极进行腰背肌功能锻炼，以增强腰椎稳定性，预防复发。常用的锻炼方法包括小燕飞、五点支撑、核心肌群训练等。锻炼应循序渐进，避免过度劳累。5.健康教育：指导患者避免不良姿势（如久坐、久站、弯腰负重），注意腰部保暖，选择合适的床垫，学会正确的搬物姿势等。（二）手术治疗1.手术指征：*腰腿痛症状严重，反复发作，经严格非手术治疗3个月以上无效，影响工作和生活者。*出现明显的神经受累表现，如肌肉无力、肌肉萎缩，尤其是足下垂者。*马尾神经综合征患者，出现大小便功能障碍或鞍区感觉障碍者，应急诊手术。*影像学检查显示椎间盘突出明显，神经受压严重者。2.手术方法：手术方法的选择应根据患者的具体情况，如突出的类型、节段、患者年龄、身体状况等综合考虑。*髓核摘除术：是最常用的手术方式，包括传统的开窗髓核摘除术、半椎板切除术等。通过手术直接切除突出的髓核组织，解除神经压迫。*椎间孔镜/椎间盘镜下髓核摘除术：属于微创手术技术。具有创伤小、恢复快等优点，适用于单纯性椎间盘突出症患者。*椎间盘切除椎间植骨融合内固定术：对于合并有腰椎不稳、腰椎管狭窄，或突出巨大、髓核摘除后可能导致腰椎不稳的患者，可行此手术。通过切除病变椎间盘，植入骨块或融合器，并辅以内固定，达到融合稳定脊柱的目的。3.术后康复：术后应重视康复锻炼，早期进行直腿抬高训练预防神经根粘连，逐步进行腰背肌功能锻炼，以促进功能恢复，减少并发症。五、预防与康复（一）预防腰椎间盘突出症的预防应贯穿于日常生活和工作中：1.保持良好的姿势：站立时躯干挺直，坐位时腰部挺直，避免弯腰驼背。2.避免久坐久站：定时改变姿势，每坐或站立1小时左右，应活动或变换体位。3.注意搬运姿势：搬运重物时应屈膝屈髋，保持腰部挺直，避免弯腰用力。4.加强腰背肌锻炼：增强腰背肌力量是预防腰椎间盘突出症的重要措施，如游泳、小燕飞等。5.控制体重：肥胖会增加腰椎负担，应适当运动，控制体重。6.注意保暖：避免腰部受凉，以免肌肉痉挛。（二）康复康复治疗是腰椎间盘突出症治疗的重要组成部分，无论是非手术治疗还是手术后患者，均应进行系统的康复训练。康复训练应在专业康复医师或治疗师指导下进行，根据患者的具体情况制定个体化方案，主要包括：1.急性期：以缓解疼痛、减轻炎症、促进水肿吸收为主，可采用卧床休息、物理因子治疗（如冷敷、低频电疗）等。2.恢复期：以增强腰背肌及核心肌群力量、改善腰椎活动度、恢复脊柱稳定性为目标，进行主动的功能锻炼，如核心肌群训练、脊柱活动度训练、神经松动术等。3.