临床肠内营养护理操作规程

临床肠内营养护理操作规程一、总则1.目的：为规范临床肠内营养支持的护理实践，保障患者安全，改善营养状况，促进康复，特制定本规程。2.适用范围：本规程适用于所有接受肠内营养支持治疗的住院患者，包括经鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等途径进行喂养的患者。护理人员在执行肠内营养相关操作时，均应遵循本规程。3.基本原则：肠内营养支持应遵循“当肠道有功能，且能安全使用时，优先使用肠内营养”的原则。实施过程中，需严格无菌操作，密切观察患者反应，个体化调整方案。二、操作前评估与准备（一）患者评估1.病情评估：了解患者原发疾病、目前生命体征、意识状态、吞咽功能、有无消化道梗阻、出血、穿孔等肠内营养禁忌症。2.营养状况评估：通过病史采集、体格检查、实验室检查（如血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等）及营养风险筛查工具，评估患者营养状况及营养支持的必要性与紧迫性。3.胃肠道功能评估：评估患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等症状，肠鸣音情况，排便情况，以判断胃肠道对肠内营养的耐受性。4.喂养途径评估：根据患者病情、预计喂养时间、胃肠道功能等，评估现有喂养途径的适宜性，或协助医生选择合适的喂养途径。5.心理状态与合作程度评估：评估患者及家属对肠内营养的认知程度、接受程度及心理反应，解释操作目的、过程及配合要点，争取患者配合。（二）环境准备保持病室安静、整洁、空气流通。操作前需清洁治疗台面，减少人员走动，必要时进行空气消毒。（三）用物准备1.营养制剂：根据医嘱准备合适的肠内营养制剂，检查制剂名称、规格、有效期、有无变质、浑浊、沉淀等。2.输注工具：根据喂养方式选择合适的输注工具，如注射器（用于推注）、肠内营养输注泵及配套输注管路、喂养袋等。一次性用品需检查包装是否完好、有效期。3.辅助用物：治疗碗、弯盘、镊子、无菌纱布、棉签、皮肤消毒剂（如碘伏）、pH试纸、水温计、听诊器、手电筒、标记笔、记录单等。若需加热营养液，可准备恒温加热器。4.其他：必要时准备约束带（用于不配合患者，需严格掌握指征并做好记录）、压舌板等。（四）护士准备1.衣帽整洁，修剪指甲，取下手表、戒指等饰物。2.洗手，戴口罩。3.核对医嘱：仔细核对患者床号、姓名、住院号、营养制剂名称、规格、用量、输注途径、输注速度、频次等。三、操作流程（一）核对与解释1.携用物至患者床旁，核对床号、姓名、住院号，确认患者身份。2.向患者及家属再次解释肠内营养支持的目的、方法、可能出现的不适及配合要点，取得理解与合作。（二）体位摆放1.经鼻胃管/胃造瘘管喂养：患者取半卧位或床头抬高30°-45°，此体位可有效减少反流和误吸的风险。对于意识不清、吞咽功能障碍的患者，该体位尤为重要。2.经鼻肠管/空肠造瘘管喂养：患者可采取半卧位、平卧位或床头适当抬高，具体可根据患者耐受情况调整，但仍以患者舒适且能减少反流为原则。3.协助患者摆好体位后，将治疗巾或一次性垫巾铺于患者颌下及枕头上，保护床单位。（三）喂养管在位确认与维护1.确认喂养管在位（每次输注前、输注期间每4-6小时及特殊情况如患者出现呛咳、呼吸困难时必须确认）：*X线确认：是确认喂养管尖端位置的金标准，尤其在置管后首次使用前，必须有X线证实。*抽吸胃液/肠液测pH值：这是床旁最可靠的方法。用注射器连接喂养管末端，轻柔抽吸，获得胃液或肠液后，用pH试纸测定其pH值。通常胃液pH值≤5.5（胃内环境为酸性），若为肠液，pH值可能偏高，但仍可结合其他方法综合判断。*观察胃液/肠液外观：胃液通常为无色或淡黄色、透明或微混液体，有时可见少量食物残渣；肠液多为淡黄色或草绿色。*观察外露长度：观察并记录喂养管外露长度，与置管时或上次测量对比，若发现外露长度变化，提示导管可能移位。2.检查喂养管通畅性：回抽胃液/肠液，若有阻力或回抽无液体，切勿暴力冲管，应检查导管是否打折、受压，或尝试用少量温开水（通常10-30ml）轻柔冲洗。3.清洁鼻腔/造瘘口：对于经鼻置管患者，检查鼻腔黏膜有无破损、溃疡、出血，每日清洁鼻腔，更换胶布固定，避免压力性损伤。对于造瘘口患者，观察造瘘口周围皮肤有无红肿、渗液、糜烂，每日清洁消毒，更换敷料。（四）营养液输注1.营养液准备：*开启与配置：若为瓶装制剂，开启前需消毒瓶塞；若为粉剂，应严格按照说明书要求用温开水或指定溶液溶解、稀释，充分摇匀，避免结块。配置过程应注意无菌操作，配置好的营养液若暂时不输注，应注明配置时间，冷藏保存，保存时间不超过厂家规定或24小时（具体参照产品说明）。*温度调节：营养液温度以接近体温（37℃-40℃）为宜。过冷易引起胃肠道不适（如腹胀、腹泻、痉挛），过热则可能损伤胃肠道黏膜。可将营养液置于室温自然复温，或使用恒温加热器，但禁止直接加热或微波加热。2.输注方式与操作：*间歇推注法：适用于病情稳定、胃肠道功能良好、耐受能力强的患者。1.用注射器抽取营养液，连接喂养管末端，缓慢推注。每次推注量不宜过大（通常不超过200ml），推注速度宜慢，约10-15分钟完成。2.推注过程中密切观察患者反应，若出现恶心、呕吐、腹胀等不适，应暂停推注。*间歇滴注法：将营养液置于喂养袋中，悬挂于输液架上，通过重力或输液泵控制滴速。1.连接输注管路，排气，调节滴速。初始滴速宜慢（如40-60ml/h），根据患者耐受情况逐渐增加，每次滴注时间一般为2-3小时，每日4-6次。*持续输注法：使用肠内营养输注泵进行，能精确控制输注速度，减少胃肠道并发症。1.将营养液置于喂养袋中，连接输注泵管，排气，设置输注速度、总量。2.初始速度宜慢（如20-30ml/h），若患者耐受良好，可每8-12小时或根据医嘱增加速度，直至达到目标量。3.每4-6小时或根据泵的提示冲洗管路一次，防止堵塞。3.更换输注管路与喂养袋：肠内营养输注管路及喂养袋应每日更换，污染或破损时立即更换。4.冲管：*输注前：用温开水10-30ml冲洗喂养管，确认通畅。*输注中：持续输注时每4-6小时用温开水10-30ml冲洗管路一次；输注不同种类营养液之间、输注营养液与给药之间，均需用温开水冲洗管路，避免不同液体混合产生沉淀堵塞导管。*输注后：用温开水30-50ml冲洗喂养管，彻底清除管腔内残留营养液，防止导管堵塞和细菌滋生。5.抬高床头：无论何种输注方式，输注期间及输注结束后30-60分钟内，应保持患者半卧位或床头抬高30°-45°，以减少反流误吸风险。（五）输注过程中的观察与护理1.病情观察：密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的变化。2.胃肠道反应观察：重点观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛、便秘等症状。记录排便次数、性状、量。若出现腹泻，应评估是否与营养液浓度、温度、输注速度过快或不耐受有关。3.误吸观察：观察患者有无呛咳、呼吸急促、发绀、血氧饱和度下降等误吸表现。一旦发生误吸，立即停止输注，协助患者取头低足高位，吸出口鼻腔分泌物，通知医生，必要时行气管内吸引。4.并发症观察：观察有无脱水、水肿、高血糖、低血糖等代谢并发症的迹象，如口渴、尿量减少、皮肤弹性差、意识改变等。5.导管观察：观察喂养管有无脱出、堵塞、破损，固定是否牢固。（六）操作后处理1.整理用物：输注结束后，妥善固定喂养管末端（反折，用无菌纱布包裹或盖帽盖紧），防止营养液反流或空气进入。清理用物，分类处理医疗垃圾。2.患者护理：协助患者取舒适体位，若病情允许，可适当活动。整理床单位，协助患者漱口或进行口腔护理，保持口腔清洁湿润。3.健康指导：告知患者及家属肠内营养期间的注意事项，如体位的重要性、自我观察要点（腹胀、腹痛等）、活动时保护导管等。4.记录：及时、准确、完整地记录肠内营养输注的时间、种类、量、速度，患者耐受情况，有无不良反应，导管在位确认方法及结果，冲管情况等。四、并发症的观察与处理（一）误吸1.预防：严格执行床头抬高30°-45°；确认导管在位；控制输注速度和量；评估胃残余量（对高风险患者，如胃动力障碍、昏迷者，可每4-6小时监测一次，若胃残余量过多，遵医嘱减慢速度或暂停喂养，使用促胃肠动力药）；加强巡视。2.处理：立即停止输注，通知医生；取头低足高位，吸净口鼻分泌物；给予氧气吸入；监测血氧饱和度和生命体征；遵医嘱对症处理，必要时行气管镜检查及治疗。（二）腹泻1.原因评估：营养液渗透压过高、温度过低、输注速度过快、制剂不耐受、污染、肠道菌群失调、乳糖不耐受、低蛋白血症等。2.处理：减慢输注速度，降低营养液浓度，调节营养液温度至适宜；遵医嘱更换营养液种类或使用止泻剂；若怀疑污染，立即更换营养液及输注管路；监测电解质，纠正水、电解质紊乱。（三）便秘1.预防与处理：保证充足的液体摄入（在病情允许情况下）；选择含膳食纤维的营养制剂；适当活动；腹部按摩；遵医嘱使用缓泻剂或灌肠。（四）腹胀、腹痛1.原因：输注速度过快、量过多、气体进入、营养液温度过低、乳糖不耐受等。2.处理：减慢输注速度，减少每次输注量；注意排气；调节营养液温度；暂停输注，观察症状是否缓解；遵医嘱处理。（五）恶心、呕吐1.原因：输注速度过快、胃潴留、肠梗阻、营养液气味不适、颅内压增高等。2.处理：暂停输注，查明原因；清理呕吐物，保持呼吸道通畅；遵医嘱使用止吐药或胃肠动力药；必要时更换喂养途径。（六）导管堵塞1.预防：定时冲管（输注前后、给药前后、持续输注中每4-6小时）；使用温开水冲管，避免使用清水；不同药物之间用温开水冲管；避免将药物直接加入营养液中（除非有明确指征和配伍禁忌知识）。2.处理：一旦发现堵塞，立即用温开水轻柔回抽，切勿暴力冲管。若回抽无效，可尝试用碳酸氢钠溶液或专用导管疏通液（遵医嘱）轻柔冲洗，若仍无效，及时通知医生，考虑更换导管。（七）导管相关并发症如鼻咽部损伤、溃疡、出血，造瘘口感染、出血、周围皮肤糜烂等。应加强观察，做好局部护理，及时更换固定胶布，保持清洁干燥，必要时遵医嘱使用药物。（八）代谢性并发症如高血糖、低血糖、脱水、电解质紊乱等。应密切监测血糖、电解质、肝肾功能，根据结果调整营养液配方或输注方案，遵医嘱补液或使用胰岛素等药物。五、操作后护理1.体位维持：输注结束后，维持床头抬高30°-45°30-60分钟，防止反流误吸。2.口腔与鼻腔护理：每日进行口腔护理2-3次，保持口腔清洁，预防口腔感染和溃疡。经鼻置管患者，每日清洁鼻腔，更换胶布固定部位，观察鼻腔黏膜情况，预防压力性损伤。3.导管维护：妥善固定导管，避免扭曲、受压、脱出。喂养管末端应反折并用无菌纱布包裹或盖帽盖紧。长期置管者，应评估导管必要性，尽早拔管。4.营养制剂管理：未开启的营养制剂按说明书要求储存。已开启或配置好的营养液，若需存放，应注明时间，冷藏保存，并在规定时间内使用完毕。5.心理护理：关注患者心理状态，及时沟通，缓解其焦虑、恐惧等不良情绪，鼓励患者积极配合治疗。6.健康教育：向患者及家属普及肠内营养的重要性、自我护理知识及并发症的预防措施，提高其自我照护能力和依从性。六、注意事项1.严格执行查对制度和无菌技术操作原则，确保患者安全。2.肠内营养制剂应现用现配，配置和输注过程中注意无菌，防止污染。3.禁止经肠内营养管输入任何非营养性药物（除非有明确医嘱和配伍禁忌评估），给药前后必须用温开水充分冲管。4.密切观察患者对肠内营养的耐受性，个体化调整输注方案。5.对于特殊患者（如糖尿病、肝肾功能不全、电解质紊乱等），应选择专用配方的营养制剂，并加强相关指标监测。6.操作过程中注重人文关怀，保护患者隐私，动作轻柔，避免不必要的暴露。7.定期对肠内营养护理效果进行评估，不断改进护理质量。8.若患者出现严重不良反应或并发症，应立即暂停肠内营养，及时报告医生处理。七