子宫肌瘤剔除手术技术步骤详解

子宫肌瘤剔除手术技术步骤详解子宫肌瘤作为女性生殖系统常见的良性肿瘤，其治疗方式需结合患者年龄、症状、生育需求及肌瘤本身特点综合考量。对于有保留子宫意愿、肌瘤导致明显症状或影响生育的患者，子宫肌瘤剔除术是一项重要的治疗选择。该手术不仅要求术者具备扎实的妇科解剖知识，还需拥有娴熟的操作技巧与良好的手术视野判断能力。本文将从临床实践角度，详细阐述子宫肌瘤剔除术的关键技术步骤与要点。一、术前评估与准备：精准规划是成功基石任何手术的成功，都始于充分的术前准备。对于子宫肌瘤剔除术而言，这一点尤为重要，它直接关系到手术决策、方案制定及风险规避。首先，详尽的病史采集与体格检查是基础。需明确患者月经情况、有无异常出血、腹痛、压迫症状，以及既往手术史、生育史和家族史。妇科检查应仔细评估子宫大小、形态、质地，以及肌瘤的位置、数量和活动度，这对于初步判断肌瘤的可及性和手术难度具有重要参考价值。影像学检查是术前评估不可或缺的环节。超声检查因其便捷、经济，通常作为首选，可清晰显示肌瘤的数目、大小、位置（黏膜下、肌壁间、浆膜下）以及与子宫内膜、浆膜层的关系。对于肌瘤位置特殊、数目较多或体积较大者，磁共振成像（MRI）能提供更精确的三维结构信息，帮助术者更全面地了解肌瘤与子宫肌层、血管的解剖关系，特别是对于深埋于肌壁间或靠近宫角、宫颈的肌瘤，MRI的评估价值更为突出。此外，还需进行全面的实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、感染标志物等，以评估患者的整体健康状况和手术耐受性。对于有贫血的患者，应在术前积极纠正，改善机体状态。与患者的充分沟通同样关键。需向患者详细解释手术的必要性、预期效果、可能的风险及并发症，以及术后生育功能的影响（如有生育需求），并签署知情同意书。根据患者年龄、生育需求、肌瘤特征以及术者技术水平，共同商议并确定最终的手术方式（开腹、腹腔镜、宫腔镜或经阴道等），本文将以临床中较为常用的开腹子宫肌瘤剔除术为例进行阐述，其基本原则亦适用于其他术式。术前肠道准备和皮肤准备按常规外科手术要求进行。对于预计手术时间较长、肌瘤较大或可能涉及肠道操作的患者，肠道准备需更为充分。二、手术关键技术步骤：精细操作，层层递进（一）麻醉与体位手术通常采用全身麻醉，患者取仰卧位，根据手术需要可适当调整体位，如头低足高位以利于盆腔暴露。麻醉成功后，常规消毒腹部皮肤，铺无菌手术巾，建立无菌手术区域。（二）手术切口选择开腹手术切口的选择应兼顾充分暴露手术视野和尽可能减少创伤。常用的切口有下腹正中切口或耻骨联合上横切口。切口长度需根据肌瘤的大小、位置及数目来决定，原则上应能顺利娩出较大的肌瘤，并便于探查和操作。切开皮肤、皮下组织，止血后，逐层切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，打开腹膜，进入腹腔。进入腹腔后，注意保护肠管和膀胱。（三）探查与显露进入腹腔后，首先进行全面的腹腔探查，了解子宫大小、形态、肌瘤的位置、数目、大小、与周围脏器（如膀胱、肠管、附件）的关系，以及有无盆腔粘连等情况。这一步对于再次确认术前诊断、评估手术难度、防止遗漏肌瘤至关重要。若存在盆腔粘连，应先仔细分离粘连，恢复盆腔正常解剖结构，以便更好地暴露子宫和肌瘤。对于较大的子宫或位置较高的肌瘤，可在子宫两侧阔韧带无血管区各打一孔，穿入止血带或纱布条，轻轻向下牵拉子宫，以利于暴露手术野。对于前壁肌瘤，需将膀胱腹膜反折向上推开，充分暴露子宫前壁；对于后壁肌瘤，则需将子宫翻向前方，或推开直肠，暴露子宫后壁。（四）肌瘤定位与血管处理在明确肌瘤位置后，为减少术中出血，通常会采取一些预防性止血措施。常用的方法是在子宫肌层注射缩宫素，一般选择在子宫体部肌瘤附着处的周边或肌瘤与正常肌层交界处，多点注射，使子宫平滑肌收缩，减少肌瘤血供。对于较大或血供丰富的肌瘤，也可考虑暂时阻断子宫动脉上行支血流，但需注意阻断时间，避免子宫肌层缺血时间过长。（五）肌瘤剔除核心操作这是手术最关键的步骤，需要精细操作，力求完整剔除肌瘤，同时最大限度地保护正常子宫肌层组织。1.切开肌瘤包膜：根据肌瘤的位置，在肌瘤最突出、距离正常肌层最近的部位，选择合适的切口方向。切口应与子宫肌纤维走行方向一致（通常为纵行或横行），以减少对肌纤维的损伤，利于术后愈合。切开子宫浆膜层及肌瘤表面的假包膜，切口深度以显露肌瘤组织为宜。对于肌壁间肌瘤，需逐层切开至肌瘤表面；对于浆膜下肌瘤，若蒂部较细，可直接在蒂部切开；若肌瘤大部分位于浆膜下，小部分突向肌层，则切口应包括部分浆膜层及肌瘤根部的肌层组织。2.剥离肌瘤：切开包膜后，用组织钳或止血钳夹住肌瘤表面的包膜边缘，或直接用手指伸入包膜与肌瘤之间的间隙进行钝性分离。肌瘤与包膜之间通常存在一层相对疏松的结缔组织间隙，这是剥离肌瘤的理想平面。在剥离过程中，应始终沿此间隙进行，动作要轻柔、均匀，避免撕裂正常肌层组织或损伤较大血管。遇有较坚韧的纤维条索或小血管时，应予以钳夹、切断、结扎，确保剥离面的止血。对于较大的肌瘤，可先将肌瘤核从包膜内剜出一部分，缩小肌瘤体积后再继续剥离剩余部分，这样更便于操作。若肌瘤为多发性，应逐一进行剔除，注意从容易暴露、体积较大的肌瘤开始，再处理位置较深或体积较小的肌瘤，避免遗漏。3.瘤腔止血：肌瘤完整剔除后，会遗留一个或多个瘤腔。彻底止血是防止术后出血和血肿形成的关键。对于瘤腔内活跃出血点，应予以“8”字或贯穿缝扎止血。对于弥漫性渗血，可采用热盐水纱布压迫片刻，或使用电凝止血（注意避免过度电凝导致组织坏死）。对于较大的瘤腔，需仔细检查肌层内的血管断端，确保止血彻底。（六）子宫创面修复与缝合瘤腔止血满意后，需仔细缝合关闭瘤腔，重建子宫形态。缝合应遵循分层缝合的原则，以恢复子宫肌层的连续性和张力。第一层通常用可吸收缝线间断或连续缝合关闭瘤腔的肌层深部，注意将缝线穿过瘤腔底部，确保无死腔残留，同时避免穿透子宫内膜（尤其对于靠近宫腔的肌瘤）。第二层缝合肌层浅部及浆膜层，将创面平整对合，尽量使浆膜面保持光滑，以减少术后粘连的发生。缝合时应注意针距和边距均匀，张力适中，过松可能导致出血或愈合不良，过紧则可能影响组织血运。对于较大的瘤腔或缺损，有时需要采用荷包缝合或重叠缝合等技术加强修复。若肌瘤位于子宫浆膜下，蒂部较宽，剔除后浆膜层缺损较大时，也应仔细缝合浆膜层，或用附近的腹膜组织覆盖创面。（七）检查与关腹肌瘤全部剔除并妥善缝合子宫后，需再次全面检查手术野，确认子宫创面无活动性出血，双侧附件（卵巢、输卵管）无损伤，盆腔内无遗留的手术器械或纱布等异物。用生理盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液，检查冲洗液是否清亮，有无出血。对于术中出血较多或创面较大的患者，可在盆腔内放置引流管，以观察术后有无内出血，并引流可能的渗出液。最后，逐层关腹：缝合腹膜，然后依次缝合腹直肌前鞘、皮下组织和皮肤。三、术后处理与监测：细致观察，促进康复手术结束并不意味着治疗的终结，科学合理的术后处理对于患者的顺利康复至关重要。术后患者返回病房，应去枕平卧，头偏向一侧，待麻醉清醒后可改为半卧位，以利于腹腔引流和呼吸。密切监测生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等，直至平稳。注意观察患者的意识状态、腹部体征（有无腹胀、压痛、反跳痛）以及阴道出血情况。术后饮食恢复需循序渐进。一般在肠功能恢复（肛门排气）后开始进食少量流质饮食，逐步过渡到半流质饮食和普通饮食。鼓励患者早期下床活动，这有助于促进胃肠功能恢复，预防肠粘连和下肢静脉血栓形成。对于术中出血较多的患者，应根据术后血常规结果，必要时予以输血纠正贫血。抗生素的使用需根据手术情况、患者有无高危因素等综合判断，一般预防性使用抗生素24-48小时。术后镇痛也是提高患者舒适度、促进早期活动的重要措施，可采用静脉镇痛泵或口服镇痛药物。观察引流液的颜色、性质和量，如引流液逐渐减少、颜色变淡，可考虑拔除引流管。保持手术切口敷料清洁干燥，定期换药，观察切口愈合情况，有无红肿、渗液等感染征象。术后可能会出现一些常见的不适，如轻微腹痛、腹胀、少量阴道出血等，一般为正常现象，可逐渐缓解。但如果出现持续高热、剧烈腹痛、大量阴道出血、呼吸困难、下肢肿胀疼痛等异常情况，应及时报告医生，警惕感染、内出血、血栓栓塞等并发症的发生。患者出院时，应给予详细的出院指导，包括休息与活动、饮食营养、切口护理、用药指导、复诊时间等。对于有生育需求的患者，应告知其术后避孕时间（通常建议避孕一段时间，具体时长根据肌瘤大小、数目、手术范围及子宫恢复情况而定），以及再次妊娠时可能存在的风险（如子宫破裂），强调定期产检的重要性。四、总结与展望子宫肌瘤剔除术是一项技术要求较高的手术，它不仅要求术者具备扎实的理论基础和丰富的临床经验，更需要在手术过程中秉持精细操作、爱护组织的原则，力求在完整剔除肌瘤的同时，最大限度地保护子宫的正常解剖结构和生理功能。手术的成功与否，取决于术前的精准评估、术中的精细操作以及术后的科学管理。每一个环节都至关重要，任何一个环节的疏忽都可能影响手术效果，甚至导致并发症的发生。因此，手术者需不断总结经验，精进技术，根据患者的具体情况制定个体化的手术方案，以达到最佳的治疗效果。随着微创技术的不断发展，腹腔镜、宫腔镜等微创手术在子宫肌瘤剔除术中的应用越来越广泛，它们具有创伤小