发热待查诊治专家共识

发热待查诊治专家共识一、引言发热是临床实践中最为常见的症状之一，其背后潜藏的病因复杂多样，从良性自限性疾病到严重危及生命的感染、肿瘤或自身免疫性疾病不等。其中，发热待查（FeverofUnknownOrigin,FUO）因其诊断的挑战性和潜在的严重后果，长期以来一直是困扰临床医师的难题。尽管医学诊断技术日新月异，但FUO的诊治仍然考验着医师的临床思维、知识广度与经验积累。为进一步规范我国FUO的临床诊疗行为，提高诊断准确率，改善患者预后，由多学科专家共同参与，在参考国内外最新研究进展和相关指南的基础上，结合我国临床实际，经过反复讨论与修订，形成本共识，旨在为临床医师提供一套相对系统、实用的诊疗思路与建议。二、定义与分类（一）经典型发热待查经典型发热待查通常指的是：患者发热持续时间超过三周，口腔体温至少有三次超过38.3℃（或至少三次体温在一天内波动超过1.2℃），经过至少一周在门诊或住院的系统全面检查仍不能明确诊断者。这里的“系统全面检查”通常应包括详细的病史采集、体格检查、血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染标志物（如血沉、C反应蛋白）、胸部X线片或CT、腹部超声等基本检查。（二）院内型发热待查院内型发热待查指的是患者在入院时不发热，入院后至少48小时后出现发热，且排除了入院时处于潜伏期的情况。此类患者由于基础疾病复杂、免疫状态各异、侵入性操作多，感染性病因相对更为常见，但非感染性因素亦不容忽视。（三）免疫缺陷型发热待查免疫缺陷型发热待查主要针对存在先天性或获得性免疫缺陷的患者，如艾滋病患者、长期接受免疫抑制剂治疗（如器官移植受者、自身免疫病患者）、中性粒细胞缺乏症患者等。此类患者发热原因往往更为复杂，感染性疾病谱广且不典型，非感染性病因如药物热、机会性肿瘤等亦需重点考虑，诊断和治疗均具有其特殊性。（四）特殊人群发热待查如老年、婴幼儿、妊娠期女性等特殊人群，其发热的病因构成、临床表现及诊疗策略均有其自身特点，在临床实践中需予以特别关注和个体化考量。三、诊断思路与流程FUO的诊断应遵循“从简单到复杂、从常见到罕见、从局部到全身”的原则，强调详细的病史采集、细致的体格检查以及合理有序的辅助检查。（一）病史采集病史采集是FUO诊断的基石，应尽可能详尽，包括：1.发热的特点：起病时间、热程、热型（虽然现代临床热型意义有所下降，但仍有参考价值）、体温峰值及波动情况、有无诱发或缓解因素。2.伴随症状：如寒战、盗汗、皮疹、关节痛、肌肉痛、头痛、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛、腰痛、淋巴结肿大、体重变化、乏力、食欲改变等。这些伴随症状往往能为病因诊断提供重要线索。3.既往史：包括基础疾病（如糖尿病、高血压、心脏病、肺部疾病、自身免疫病、肿瘤等）、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。4.用药史：详细询问近期及长期用药史，包括处方药、非处方药、中药、保健品等，特别注意药物热的可能。5.流行病学史：旅行史（近期去过哪些地方，尤其是疫区或特殊地区）、居住环境、职业暴露史、动物接触史（宠物、家畜、野生动物）、昆虫叮咬史、饮食饮水习惯、有无类似疾病患者接触史等。6.家族史：有无遗传性疾病、自身免疫病、传染病或类似发热病史的家族成员。（二）体格检查体格检查应全面、系统且反复进行，不放过任何细微体征。重点关注：1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。2.一般情况：精神状态、营养状况、体位、面容。3.皮肤黏膜：有无皮疹（类型、分布、形态）、出血点、瘀斑、黄染、溃疡、结节、淋巴结肿大（部位、大小、质地、活动度、压痛）。4.头颈部：有无口腔溃疡、扁桃体肿大化脓、甲状腺肿大压痛、颈部抵抗感。5.胸部：胸廓形态、呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、心脏杂音、心包摩擦音。6.腹部：有无压痛、反跳痛、肌紧张、包块、肝脾肿大（大小、质地、压痛）、移动性浊音。7.脊柱四肢：有无关节红肿热痛、活动受限、畸形，肌肉压痛，杵状指（趾）。8.神经系统：意识状态、脑膜刺激征、病理征、肌力肌张力。某些体征可能具有特异性提示意义，如皮疹（狼疮皮疹、伤寒玫瑰疹、恙虫病焦痂等）、淋巴结肿大（淋巴瘤、结核等）、肝脾肿大（感染、血液病、肿瘤等）。（三）辅助检查辅助检查应在病史和体格检查的基础上有针对性地选择，避免盲目滥用。1.初步筛查性检查：*血常规（包括白细胞分类、异常细胞）、尿常规、粪常规+潜血。*炎症标志物：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等。*生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等。*凝血功能：PT、APTT、FIB、D-二聚体。*感染相关检查：血培养（至少两套，不同部位，寒战高热时采集为佳）、尿培养、粪培养（必要时）；呼吸道病毒检测、流感病毒检测（流行季节）；结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（IGRAs）；梅毒、艾滋病等传染病筛查。*影像学检查：胸部X线片或CT；腹部超声。*心电图。2.针对性检查：根据初步评估结果，选择进一步检查：*感染性疾病排查：如怀疑特定部位感染，进行相应分泌物或体液培养（痰、胸水、腹水、脑脊液等）；病原体核酸检测（如PCR）、抗原检测、抗体检测；必要时进行有创检查如活检（淋巴结、肝、肺等）获取标本进行病原学诊断。*非感染性炎症性疾病排查：自身抗体谱（抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、类风湿因子、抗CCP抗体等）；免疫球蛋白、补体；HLA-B27；必要时行骨髓穿刺活检、唇腺活检、肾活检等。*肿瘤性疾病排查：肿瘤标志物；胸腹盆部增强CT；胃肠镜；PET-CT（对于常规检查阴性的FUO有较高诊断价值，但需考虑成本效益）；必要时行病理活检（如淋巴结活检、皮下结节活检、肿块穿刺活检等）。*其他：如怀疑药物热，可考虑在密切观察下停用可疑药物；如怀疑内分泌疾病，可行甲状腺功能、肾上腺功能等检查。3.有创检查：对于高度怀疑某一部位病变但无创检查无法确诊时，应适时考虑有创检查，如淋巴结活检、肝穿刺活检、骨髓穿刺活检、胸膜活检、肺活检、腹腔镜探查等。活检组织应尽可能进行病理学、微生物学（包括培养、分子生物学检测）等多方面检查。（四）诊断性治疗诊断性治疗是指在无法明确诊断的情况下，根据临床高度怀疑的疾病给予相应的特异性治疗，观察疗效以协助诊断。诊断性治疗应谨慎使用，严格掌握指征，避免滥用。通常用于病情相对稳定、无紧急手术指征，且诊断方向相对明确的患者。治疗前应尽可能留取标本送检，治疗过程中密切观察病情变化及治疗反应。常用的诊断性治疗包括针对感染性疾病（如结核病）的抗感染治疗、针对非感染性炎症疾病的糖皮质激素治疗等。（五）多学科协作（MDT）FUO病因复杂，往往涉及多个学科。建立多学科协作团队，包括感染科、内科、外科、检验科、影像科、病理科等相关学科专家，共同讨论疑难病例，有助于拓宽诊断思路，提高诊断准确率。（六）动态评估与随访FUO的诊断往往不是一蹴而就的，需要对患者进行动态评估和长期随访。部分患者在随访过程中，随着病情进展或新的临床线索出现，诊断得以明确。即使最终未能明确诊断，部分患者也可能在随访中自行缓解或明确方向。四、治疗原则FUO的治疗应在明确诊断的基础上进行针对性治疗。在未明确诊断前，应避免盲目使用广谱抗生素、糖皮质激素或非甾体抗炎药退热，以免掩盖病情、干扰诊断。（一）对症支持治疗对于高热伴明显不适或有潜在高热惊厥风险的患者，可给予物理降温或适当的退热药物对症处理。同时，应注意维持水、电解质平衡，加强营养支持，保护重要脏器功能。（二）抗感染治疗仅在临床高度怀疑感染性疾病且病情危重，或已有明确感染证据时，才考虑经验性抗感染治疗。经验性治疗应尽可能覆盖可能的病原体，并根据疗效和后续检查结果及时调整。一旦明确病原体，应尽早转为目标性治疗。（三）针对非感染性疾病的治疗如明确为自身免疫性疾病、肿瘤性疾病等，应根据具体疾病类型给予相应的免疫抑制剂、化疗、放疗或手术治疗。（四）诊断性治疗的应用如前所述，诊断性治疗应严格掌握指征，选择特异性强、疗效确切、副作用小的药物，治疗剂量和疗程要充足，并密切观察疗效。若治疗无效，应及时停药并重新评估诊断。五、总结与展望发热待查是临床实践中的一大难题，其诊疗过程充满挑战。本共识旨在为临床医师提供一个系统性的指导框架，但临床情况千变万化，实际工作中仍需结合患者具体情况进行个体化分析和处理。详细的病史采集、细致的体格检查、合理的辅助检查选择、动态的病情评估以及必要的多学科协作，是提高FUO诊断率的关键。随着医学科学的不