急危重病人的麻醉

急危重病人的麻醉一、术前评估与准备：争分夺秒，精准判断术前评估的核心在于快速识别危及生命的因素，并对病人的整体状况和器官功能储备做出初步判断。这并非一蹴而就的过程，而是需要在紧张的氛围中保持冷静，抓住重点。1.病史采集与体格检查：时间紧迫时，需采用“聚焦式”问诊，重点了解当前主要诊断、发病时间、重要症状、既往重大疾病史（如心脏病、高血压、糖尿病、哮喘等）、过敏史及近期用药史，特别是抗凝药物和血管活性药物的使用情况。体格检查应侧重于生命体征、意识状态、气道评估（Mallampati分级、张口度、颈部活动度等）、心肺听诊、外周循环灌注情况（皮肤颜色、温度、毛细血管再充盈时间）以及神经系统体征。2.辅助检查的解读：急查的血气分析、血常规、电解质、凝血功能、血糖等结果往往能提供关键信息，如缺氧、二氧化碳潴留、酸碱失衡、电解质紊乱、贫血、血小板减少等。心电图和床旁胸片也应尽快获取，以评估心脏基础情况和肺部病变。3.风险评估与沟通：基于上述信息，迅速对病人的ASA分级、器官功能状态、手术的紧急程度和创伤大小进行综合评估。同时，与手术医生、外科团队及家属进行有效沟通，明确手术的必要性、预期获益及潜在风险，争取理解与配合。在紧急情况下，口头知情同意的同时，应尽快完善书面文件。4.团队协作与准备：急危重病人的麻醉需要整个团队的高效协作。提前通知手术室护士、麻醉护士、手术医生，并确保所需的麻醉设备、监护仪、抢救药品（如血管活性药物、抗心律失常药物、止血药物等）及血制品准备到位。对于预计困难气道或大出血的病人，应做好相应的应急预案，必要时请求上级医师或相关科室支援。5.病人的优化处理：在时间允许的情况下，尽可能对可逆性的危及生命的情况进行初步处理。例如，对于低血容量性休克，应快速补液；对于严重电解质紊乱（如高钾血症），应立即开始纠正；对于呼吸衰竭病人，术前应给予有效的氧疗甚至机械通气支持；对于凝血功能障碍，应提前准备血制品或止血药物。二、麻醉实施与管理：精细调控，稳定为要急危重病人的麻醉诱导、维持与苏醒过程，每一步都充满变数，需要麻醉医生全神贯注，精细调控。1.麻醉方法的选择：应根据病人情况、手术类型和团队经验综合决定。全身麻醉是多数急危重手术的首选，因其能提供良好的手术条件和气道控制。但对于一些创伤较小、血流动力学极不稳定且气道评估困难的病人，局部麻醉或椎管内麻醉（需严格评估凝血功能和血流动力学耐受性）复合适当镇静也可能是一种选择，但需警惕镇静过深导致呼吸抑制和循环崩溃。2.麻醉诱导：这是最危险的阶段之一。诱导药物的选择和剂量必须个体化，遵循“小剂量、慢速度、密切观察反应”的原则。对于循环不稳定的病人，应避免使用对心肌抑制较强的药物，可选用依托咪酯、氯胺酮等对循环影响较小的药物。肌松药的选择也需考虑病人的肾功能（如避免使用经肾排泄为主的肌松药于肾功能衰竭病人）。诱导过程中，应备好血管活性药物（如去氧肾上腺素、麻黄碱、肾上腺素等），一旦出现严重低血压，立即处理。3.气道管理：确保气道通畅和有效通气是麻醉管理的核心。对于预计困难气道，应提前准备多种气道工具（如视频喉镜、纤维支气管镜、喉罩、经皮气道穿刺工具等），并由经验丰富的麻醉医生操作。对于饱胃病人，快速顺序诱导（RSI）是常用的方法，以减少反流误吸风险。4.麻醉维持：目标是维持血流动力学稳定、足够的组织氧供和内环境稳定。麻醉深度的调控至关重要，过浅可能导致应激反应增强、血流动力学波动，过深则加重循环抑制。可采用静脉麻醉、吸入麻醉或静吸复合麻醉。肌松药的使用应根据手术需要和肌松监测结果调整。呼吸参数的设置应根据病人的氧合和通气需求进行调整，必要时采用呼气末正压（PEEP）改善氧合。5.循环管理：维持稳定的循环功能是保障组织灌注的关键。需动态监测血压、心率、中心静脉压（CVP）、尿量等指标，并结合血气分析结果指导容量复苏和血管活性药物的使用。晶体液、胶体液、血制品的合理应用是容量复苏的基础。对于心功能不全的病人，可能需要使用正性肌力药物；对于血管张力低下的病人，则需使用血管收缩药物。6.内环境的监测与纠正：术中应密切监测血气、电解质、血糖、体温等。对于酸碱失衡、电解质紊乱（如低钾、高钾、低钙等）、低血糖或高血糖，应及时发现并积极纠正。维持正常体温也非常重要，低体温可导致凝血功能障碍、心律失常、苏醒延迟等并发症。7.输血与凝血功能管理：对于预计出血量较大的手术，应提前备血，并根据术中失血情况和凝血功能监测结果（如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血小板计数、血栓弹力图等）合理输注红细胞、血浆、血小板和冷沉淀，必要时使用止血药物（如氨甲环酸）。三、术后复苏与监护：延续关怀，防范风险手术结束并不意味着麻醉管理的终结，术后复苏期同样是并发症的高发时段。1.苏醒期管理：应在充分镇痛、肌松完全恢复、呼吸功能基本正常、循环稳定的前提下，逐步减浅麻醉，拔除气管导管。拔管前需评估病人的自主呼吸力量、意识状态、吞咽反射和咳嗽反射。对于术前存在严重器官功能障碍、术中血流动力学不稳定或手术创伤大的病人，应考虑带管转入重症监护病房（ICU）继续治疗。2.疼痛管理：充分的术后镇痛不仅能减轻病人痛苦，还有利于呼吸功能恢复、早期活动和减少应激反应。可采用多模式镇痛，如静脉镇痛、硬膜外镇痛（若适用）、神经阻滞、非甾体类抗炎药等，但需注意药物对老年、体弱及器官功能不全病人的影响。3.并发症的防治：术后应密切监测，及时发现并处理可能出现的并发症，如呼吸抑制、低血压、心律失常、出血、恶心呕吐、感染等。4.转运安全：转运过程中，必须确保生命体征相对稳定，供氧充足，监护设备和抢救药品随行，并由经验丰富的医护人员护送。四、关键原则与总结急危重病人的麻醉管理是一项系统工程，需要遵循以下关键原则：*生命体征稳定是核心：始终将维持病人生命体征稳定放在首位。*个体化与动态调整：不存在“一刀切”的麻醉方案，必须根据病人的具体情况和术中变化及时调整。*预防为主，防治结合：对可能出现的风险要有预判，并提前做好应对准备。*团队协作：强调与外科、护理、ICU等多学科团队的有效沟通与协作。*快速决策与精准操作：在紧急情况下，时间就是生命，需要果断决策和熟练操作。*人文关怀：在紧张的救治过程中，也应尽可能关注病人的感受，提供必要的心理支持。总之，急危重病人的麻醉是对麻醉医生