医院病历质量检查管理办法

医院病历质量检查管理办法病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平、医务人员业务能力的综合反映，更是医疗纠纷处理、医疗保险支付、医学科研教学以及卫生行政监管的重要依据。为持续提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，明确各级各类人员在病历质量管理中的职责，特制定本办法。第一章总则第一条目的与依据：为加强病历质量管理，提高病历书写规范化水平，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合本院实际，制定本办法。第二条适用范围：本办法适用于本院所有医务人员（包括进修、实习人员）在医疗活动中形成的各类病历（含电子病历）的书写、质控、检查与管理。第三条基本原则：病历质量检查坚持“客观、公正、标准统一、持续改进”的原则，以提高病历内涵质量为核心，注重过程质量与终末质量并重。第二章组织管理与职责第四条医院层面：成立由院长任组长，分管医疗副院长任副组长，医务、质控、护理、信息、病案管理等部门负责人及相关临床、医技科室专家为成员的病历质量管理领导小组。负责统筹规划、组织协调全院病历质量管理工作，审定病历质量标准与奖惩办法，解决病历质量管理中的重大问题。第五条医务部（质控部）：作为病历质量检查管理的日常工作部门，履行以下职责：1.组织制定和修订本院病历书写规范实施细则及质量检查标准。2.组织、协调全院性病历质量的日常检查、定期抽查及专项检查工作。3.负责病历质量检查结果的汇总、分析、反馈与通报。4.组织对不合格病历的点评、整改与跟踪。5.定期向病历质量管理领导小组汇报工作，并提出改进建议。6.组织开展病历书写规范及质量管理相关知识的培训与考核。第六条临床科室：各临床科室主任是本科室病历质量第一责任人，护士长协助管理。科室应指定专人（通常为质控医师或高年资医师）负责本科室病历质量的日常自查与改进工作，具体职责包括：1.组织本科室人员学习病历书写规范及相关制度。2.对本科室运行病历进行日常检查，及时发现并纠正问题。3.对本科室归档病历进行初步审核。4.针对病历质量检查中发现的问题，组织科内讨论，分析原因，制定并落实整改措施。5.配合医院层面的病历质量检查工作，并及时反馈本科室意见与建议。第七条病案管理科：负责对归档病历的完整性、规范性进行初步核查，并按规定进行整理、编码、保管与提供利用。协助医务部开展终末病历质量检查。第八条经治医师：是病历书写的直接责任人，对所书写病历的真实性、规范性、完整性、及时性负主要责任。上级医师对下级医师书写的病历负有指导、审核和修改责任。第九条专家委员会：医院可根据需要设立病历质量专家委员会，由具有丰富临床经验和较高病历书写水平的资深医师组成，负责对疑难、复杂病历质量问题进行评议，为病历质量标准的制定与修订提供专业意见，对有争议的病历质量判定结果进行复核。第三章病历质量检查内容与标准第十条基本要求：病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用中文和医学术语，字迹清晰（电子病历录入规范），无错别字、自造字及不规范缩写。第十一条检查内容：1.病历书写规范性：包括首页信息的准确性、各记录单的完整性、项目填写的齐全性、签名的规范性、修改的规范性等。2.病历内容真实性与逻辑性：病史采集是否全面、真实，体格检查是否系统、准确，诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理，诊疗计划是否具体，病情记录是否客观反映病情变化及诊疗措施。3.记录及时性：各项记录（如入院记录、首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等）是否在规定时限内完成。4.完整性：是否包含所有必需的医疗文书，如知情同意书、授权委托书、会诊记录、转科记录、出院（死亡）记录、辅助检查报告等。5.核心制度落实记录：如三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度等的执行与记录情况。6.医患沟通记录：重要医疗决策、病情变化、诊疗风险等是否及时与患方沟通并记录。7.医嘱规范性：医嘱开具是否规范、合理，执行记录是否及时、准确。8.护理文书质量：护理记录是否客观、及时、准确、完整，符合护理文书书写规范。第十二条检查标准细化：医务部应根据国家及行业标准，结合本院实际，制定详细的《病历质量检查评分标准》，明确扣分项目及分值。可将病历质量等级划分为优秀、合格、不合格（或按百分制评分）。对关键环节（如主要诊断选择错误、手术记录不规范、重要知情同意缺失等）应设置“一票否决”条款，直接判定为不合格病历。第十三条运行病历与归档病历检查重点：1.运行病历：重点检查及时性、规范性及核心制度落实情况，如入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、手术相关记录、有创操作记录、病情变化及处理记录等的完成时限和质量。2.归档病历：重点检查完整性、终末质量、诊断符合率、首页信息准确性、各种知情同意文书的规范性等。第四章检查方式与频次第十四条检查方式：1.日常抽查：医务部及科室质控人员对运行病历进行不定期抽查。2.定期检查：医务部每月或每季度对归档病历进行集中检查，可采用全面检查或随机抽样的方式。3.专项检查：针对特定时期、特定问题或特定类型病历（如死亡病历、手术病历、急诊病历等）进行专项质量检查。4.自我评价与科室互查：鼓励科室内部定期开展病历质量自我评价，并可组织不同科室间的交叉互查，相互学习，共同提高。5.信息化监控：充分利用电子病历系统的质控功能，对病历书写时限、完成情况等进行实时监控和预警。第十五条检查频次：1.运行病历：医务部每月抽查不少于一定比例的科室及运行病历数量；科室质控人员应每日对本科室运行病历进行检查。2.归档病历：医务部每月对上月归档病历按比例进行抽查，全年覆盖所有临床科室。对重点科室、重点病种的病历可适当增加检查比例。第五章检查结果反馈、评价与持续改进第十六条结果反馈：病历质量检查结果应及时反馈给相关科室及个人。反馈形式可包括书面通知、院内通报、科室会议点评等。反馈内容应具体，指出存在问题、整改建议及评价意见。第十七条质量评价：根据《病历质量检查评分标准》，对每份受检病历进行评分或定级。医院定期汇总分析全院及各科室的病历质量情况，包括合格率、优秀率、缺陷率、主要缺陷类型等，并进行科室间横向比较和自身纵向比较。第十八条持续改进：1.建立病历质量问题台账，对反复出现的共性问题进行专题研究，制定改进措施。2.将病历质量指标纳入医院质量管理体系和科室绩效考核体系。3.定期召开病历质量管理工作会议，通报检查结果，交流经验，分析问题，部署改进工作。4.对整改不力或问题突出的科室和个人，进行重点帮扶和跟踪督导。5.鼓励主动报告病历书写缺陷，并对主动发现并纠正重大缺陷者给予适当激励。第六章奖惩第十九条奖励：对在病历质量检查中表现突出的科室和个人，医院予以表彰和奖励。可设立“优秀病历奖”、“病历质量管理先进科室/个人”等，奖励可与绩效考核挂钩。优秀病历可作为范本进行展示和学习。第二十条处罚：对病历书写不规范、存在质量缺陷的，视情节轻重，对相关责任人及科室进行处理：1.对轻度缺陷病历，予以提醒、批评教育，限期整改。2.对中度缺陷病历或多次出现轻度缺陷者，予以通报批评，与个人绩效考核挂钩，责令科室内部整改并提交整改报告。3.对重度缺陷病历（不合格病历）或因病历质量问题导致医疗纠纷、造成不良后果者，除通报批评、扣罚绩效外，还可根据医院相关规定给予相应行政处理，如取消评优资格、职称晋升限制等。科室病历质量持续不达标或出现严重问题的，追究科主任管理责任。第二十一条申诉：被处罚科室或个人对检查结果有异议的，可在收到通知后规定时限内向医务部提出书面申诉，并提供相关证据。医务部（或组织专家委员会）对申诉进行复核，并将复核结果反馈给申诉方。第七章培训与考核第二十二条培训：医院定期组织全院性病历书写规范及质量管理知识培训，新入职人员、进修实习人员必须接受岗前病历书写培训并考核合格后方可独立书写病历。第二十三条考核：将病历书写能力和病历质量作为医务人员业务能力评价、绩效考核、职称晋升、评优评先的重要依据之一。定期组织病历书写技能竞赛或考核。第八章附则第二十四条本办法所指病历包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历的质量管理除遵守本办法外，还应符合国家关于电子病历应用