科室质量与安全管理小组工作记录本

科室质量与安全管理小组工作记录本前言本科室质量与安全管理小组工作记录本，旨在规范和记录小组在医疗质量与患者安全管理方面的各项工作活动、决策过程、实施措施及效果追踪。它是科室质量与安全管理体系有效运行的基础性文件，也是持续改进医疗服务质量、保障患者安全的重要依据。全体小组成员应高度重视，认真对待每一次记录，确保其真实性、准确性、完整性和连续性。一、记录目的与原则（一）记录目的1.规范工作流程：确保质量与安全管理小组的各项活动有章可循，过程可追溯。2.追踪改进措施：详细记录质量问题的发现、分析、改进方案及实施效果，为持续改进提供依据。3.积累管理经验：通过长期记录，沉淀科室在质量与安全管理方面的经验与教训，促进管理水平提升。4.提供决策支持：为科室乃至医院层面的质量与安全决策提供数据支持和事实依据。5.满足监管要求：符合医疗行业质量管理规范及相关评审要求。（二）记录原则1.真实性：记录内容必须客观反映实际情况，不得虚构、篡改。2.客观性：以事实为依据，避免主观臆断和个人情感色彩。3.准确性：数据、信息、术语使用准确无误，避免模糊不清或易产生歧义的表述。4.完整性：记录应包含必要的要素，确保事件或活动的来龙去脉清晰。5.及时性：工作完成后应及时记录，避免遗漏或记忆偏差。二、记录本的构成与主要内容本科室质量与安全管理小组工作记录本建议包含以下核心模块，各模块可根据实际工作需要灵活调整与细化：（一）小组基本信息*科室名称*小组名称（如：XX科医疗质量与安全管理小组）*小组成立日期、换届记录*现任小组成员名单、职务/职称、在小组内分工（如组长、副组长、秘书、成员及负责领域）*年度质量与安全管理目标（可附页或单独文件，在此记录文件索引）（二）会议记录此部分为记录本的核心，应详细记录每次小组会议的情况。*会议基本信息：会议编号（可按年度-序号编制）、会议日期、时间、地点、主持人、记录人。*参会人员：出席人员签名，缺席人员及缺席原因。*会议议题：本次会议拟讨论和解决的主要问题。*会议内容与讨论过程：*对上次会议决议事项的进展反馈与评估。*逐项记录各议题的讨论情况，包括不同意见、关键数据、事实依据等。*重点记录针对质量与安全问题的原因分析（可简要记录分析方法和主要结论）。*会议决议与行动方案：*明确各项议题的最终决策或共识。*针对具体问题，制定的改进措施或行动计划，应明确：具体措施、责任部门/责任人、完成时限、预期目标。*下次会议预告（可选）：初步拟定的下次会议时间及议题。*附件：如会议议程、相关数据报告、PPT摘要等可在此注明附件名称及存放位置。（三）日常质量与安全监测及问题记录*不良事件上报与处理追踪：记录本科室发生或发现的医疗安全（不良）事件，简述事件经过、上报情况、初步原因分析、已采取或拟采取的处理及改进措施、处理结果及效果评价。*质量指标监测数据：定期记录本科室关键质量指标（如：平均住院日、药占比、院内感染率、手术并发症发生率等）的监测结果，与目标值对比，分析趋势。*隐患排查与整改：记录日常工作中发现的各类质量与安全隐患，排查时间、发现人、隐患描述、风险等级评估、整改措施、责任人、完成情况。*患者投诉与纠纷处理摘要：记录与质量安全相关的患者投诉或潜在纠纷，简述事由、处理过程、主要教训及改进措施。*流程执行检查：定期或不定期对科室核心制度、关键流程（如：手卫生、查对制度、危急值报告流程等）执行情况的抽查结果与反馈。（四）质量改进项目（PDSA）追踪记录*针对科室重点质量问题或薄弱环节，开展的专项质量改进项目。*记录项目名称、项目负责人、成立时间、项目背景与问题陈述、现状分析、改进目标、拟定的改进计划（PDSA循环各阶段具体内容）、各阶段实施情况、数据收集与效果验证、项目总结与标准化推广情况。（五）培训与教育记录*科室组织或参与的与质量安全相关的培训、学习、演练等活动，记录活动主题、时间、地点、主讲人/组织单位、参与人员、主要内容及效果反馈。（六）资料存档与索引*科室相关的质量与安全管理文件（如：科室质量与安全管理小组章程、岗位职责、年度计划与总结、相关制度与流程等）的目录清单及存放位置索引。*重要的外部文件（如上级部门下发的相关政策、标准、通知等）接收与传达记录。三、记录要求与规范1.书写规范：使用蓝黑墨水或碳素笔书写，字迹清晰、工整，易于辨认。若为电子记录，应采用统一模板，规范命名。2.内容详实：关键信息（如时间、地点、人物、事件、数据、结论、措施、责任人等）必须完整准确。3.语言简练：避免冗余、口语化表达，使用规范的医学术语和书面语言。4.客观中立：如实记录事实与观点，避免主观臆断和情绪化描述。对不同意见应客观反映。5.及时记录：会议结束后应尽快整理会议纪要；日常监测发现的问题应及时记录；改进措施完成后及时追踪并记录结果。6.签名确认：会议记录需经主持人审阅签字；各项行动方案的责任人在完成后可签字确认；记录人对所记录内容负责并签字。7.修改规范：记录如需修改，应在原记录上划双横线，保持原记录清晰可辨，在其旁注明修改内容、修改日期及修改人签名，严禁随意涂改或覆盖。四、记录本的管理与保存1.专人负责：指定小组秘书或专人负责记录本的日常保管、分发、回收和归档。2.存放安全：确保记录本存放于安全、干燥、保密的地方，防止遗失、损坏或被非授权查阅。3.查阅制度：建立记录本查阅登记制度，非小组成员或非授权人员查阅需经小组组长批准。4.保存期限：按照医院档案管理相关规定执行，一般不少于规定年限。年度结束后，应整理成册，统一归档保存。5.电子版本：若采用电子记录本，应定期备份，防止数据丢失，并遵守医院信息安全管理规定。五、使用与持续改进本科室质量与安全管理小组全体成员应充分认识本记录本的重要性，自觉按照要求规范记录。小组组长应定期检查记录本的填写质量与使用情况，将其作为评价小组工作成效的依据之一。随