静脉用药调配中心室药物集中调配临时医嘱调配工作流程及操作实施细则

静脉用药调配中心室药物集中调配临时医嘱调配工作流程及操作实施细则第一章总则与法律依据1.1目的为统一××医院静脉用药调配中心（PIVAS）对临时医嘱（STAT）的响应标准，确保零差错、零延误、零感染，特制定本细则。1.2法规与标准《药品管理法》第28条、第55条；《静脉用药集中调配质量管理规范》（2022版）；《医疗机构药事管理规定》；《医疗废物管理条例》；《WS/T5102016静脉用药集中调配中心感染预防与控制规范》；《GB504572019医药工业洁净厂房设计标准》。1.3适用范围适用于××医院PIVAS所有药师、护士、工勤、信息工程师及值班司机。1.4术语STAT：医生在HIS下达“立即执行”医嘱，系统默认T+30min内必须出仓。T0：HIS下达时间戳。T1：PIVAS接单时间戳。T2：出仓时间戳。T3：病区签收时间戳。黄金30min：T2－T0≤30min。第二章组织与职责2.1值班架构每日07:00—次日07:00设“STAT应急小组”：组长：资深药师1名（具备PIVAS上岗证+化疗药配置证）。组员：调配药师2名、复核药师1名、仓内护士2名、仓外护士1名、工勤1名、信息值班1名、司机1名。名单每月排班，OA公示，手机短号集群网24h在线。2.2职责清单组长：30min内完成风险评估、人员调度、偏差签字。调配药师：负责摆药、冲配、贴签、扫描。复核药师：双人四眼，核对医嘱、溶媒、剂量、批次、成品。仓内护士：负责洁净区消毒、水平层流台/生物安全柜BSC运行记录。仓外护士：负责传递窗对接、病区签收扫码。工勤：负责外箱、冷媒、运输箱、温控记录。信息值班：保障HIS、PIVASMES、LIS、条码枪、温湿度探头在线。司机：院内急救车15min内到达任意病区楼下。第三章信息系统与硬件配置3.1系统模块HIS—电子医嘱；PIVASMES—任务拆分、批次优化、条码生成；LIS—微生物结果回写；WMS—溶媒、药品、耗材库存；TMS—运输轨迹、温控曲线；CA签章—电子签名符合《电子签名法》。3.2硬件水平层流台（ISO5级）2台，24h待机；BSCⅡA21台，用于抗生素/化疗药；冷链箱（2—8℃）3只，内置蓝牙温度计；急救转运车1辆，带12V车载冰箱；条码枪（Honeywell1950G）6把，配一次性防菌罩；PDA（斑马TC26）4台，4G+WiFi双网。3.3权限矩阵药师：PIVASMES“调配”+“复核”角色；护士：MES“接收”+“签收”角色；医生：HIS“下达”+“撤销”角色；信息：MES“超级用户”角色，但需双人密码。第四章临时医嘱调配流程（黄金30min）4.1医生端步骤1：医生在HIS选择“临时用药”，勾选“STAT”，输入药品、剂量、溶媒、滴速、特殊需求（避光、冷藏、慢滴）。步骤2：系统自动弹窗“用药合理性”审查，含配伍、剂量、过敏、肝肾功能、抗菌药分级。步骤3：医生输入“临床理由”≥15字，点击“强制下达”，系统生成红色STAT码。4.2信息推送HIS—0.3s—PIVASMES；PIVASMES—0.2s—值班组打印机；值班组打印机自动出单：红色STAT标签+条码+二维码。4.3接单T0+10s：值班药师点击“接单”，系统记录T1；若30s无人接单，MES自动语音呼叫组长手机。4.4风险评估（30s）组长打开“STAT风险评估表”：1.药品是否高警示（胰岛素、氯化钾、肝素、化疗药）？2.是否需BSC？3.是否需冷链？4.是否需避光？5.是否需慢滴（>4h）？勾选后系统自动分配调配台：高警示→BSC；化疗→BSC+负压；冷链→冷链箱预冷。4.5摆药（2min）仓外护士根据“STAT拣货单”扫码：溶媒→库位→批号→失效期；药品→原包装→二次核对；高警示药品使用红色筐，冷链用蓝色冰排。4.6入仓前核对（1min）复核药师扫描药品、溶媒、标签，比对HIS原始医嘱；若发现“剂量>说明书3倍”或“溶媒禁忌”，立即启动“电话拦截”：拨打医生手机→录音→医生重下医嘱或双签字确认。4.7冲配（8min）调配药师洗手→穿无菌连体服→戴双层手套→75%酒精消毒PVC袋口；使用0.22μm针头滤器（化疗药）；每冲配1袋，立即贴“STAT成品签”，含：患者姓名、床号、药品、剂量、溶媒、冲配人、复核人、冲配时间、失效时间（≤24h）。4.8成品复核（2min）复核药师使用“360°影像复核台”：高清摄像头拍照→AI比对颜色、沉淀、漏液；人工再核对：剂量±5%、澄明度、密封性。4.9出仓扫描（30s）仓内护士将成品放入传递窗，仓外护士扫码，系统记录T2；若T2－T0>30min，系统自动生成“超时事件单”，推送医务部、护理部、质控科。4.10运输（≤10min）冷链药品：2—8℃箱，蓝牙温度计每30s上传云端；普通药品：常温箱，贴“STAT勿压”标识；司机使用PDA扫码→确认目的地→系统生成运输轨迹；到达病区后，护士用PDA扫码签收，记录T3。第五章质量控制节点5.1双人双签冲配、复核、运输、签收四环节必须双人扫码，缺一人系统无法关闭任务。5.2留样所有STAT成品留样≥2mL，4℃冰箱保存24h，冰箱带NFC锁，开门即报警。5.3环境监测每日06:00、14:00、22:00三次沉降菌培养皿暴露30min；每周一次浮游菌采样；每月一次高效过滤器DOP检漏；结果录入“PIVAS环境监控台账”，超标立即停台整改。5.4设备维护水平层流台：每半年更换高效过滤器，风机转速偏差>10%即锁定；BSC：每年由第三方检测，报告存档5年；冷链箱：每月校准温度计，偏差>±0.5℃即报废。第六章异常事件应急预案6.1药品短缺值班药师立即查询院外应急目录，启动“绿色调拨”：电话通知药库→药库30min内送达；若仍缺药，组长在HIS点击“药品替代”，系统弹窗“医生确认”，不同意则电话沟通，全程录音。6.2设备故障层流台停机：立即切换备用台；若双台均故障，启动“病区就地配置”预案：由组长电话通知病区护士长→病区治疗室（万级）临时调配→PIVAS药师现场指导→填写《病区临时调配记录表》。6.3停电UPS可维持2h；>2h未恢复，启动移动发电车（后勤值班电话：6666），15min到场；同时冷链箱使用冰排，确保2—8℃维持4h。6.4条码失效若条码枪无法识别，立即手工输入12位药袋码，系统强制拍照上传，次日由质控科人工复核。6.5运输车祸司机拨打院内安保（7777）→拍照→启动备用车→2min内二次出发；若药品破损，按《医疗废物条例》当场封存，拍照回传，重新冲配。第七章培训与考核7.1岗前培训新员工≥40学时：理论20学时（法规+制度+SOP）；实操20学时（模拟STAT30min演练）；考核≥90分方可上岗，试卷保存3年。7.2月度演练每月最后一个周五17:30举行“黄金30min”无预警演练：医务部随机下达虚拟STAT医嘱，计时；若超时，全组绩效扣5%，并召开RCA（根因分析）会议。7.3年度考核理论+实操+情景模拟，不合格者调离岗位；连续三年考核优秀，授予“PIVASSTAT能手”称号，奖金3000元。第八章绩效与奖惩8.1指标STAT准时率≥98%；差错率≤0.1%；签收率100%；医生满意度≥95%。8.2奖励月度准时率100%，全组奖励2000元；个人提出改进建议被采纳，奖励500元/次。8.3惩罚超时1次，扣绩效200元；差错分级：A级（患者未用）扣500元；B级（患者已用未造成伤害）扣1000元+通报；C级（造成伤害）按《医疗纠纷处理条例》执行，直至吊销上岗证。第九章记录与追溯9.1电子记录HIS、MES、TMS数据保存≥15年，每日自动备份至异地机房。9.2纸质记录《STAT风险评估表》《冷链温度记录》《设备故障单》保存≥5年，库房带除湿防火柜。9.3追溯码每袋STAT成品生成唯一追溯码，微信扫码可显示：医生、药师、护士、司机、温控曲线、检验报告。第十章常见问题与排错（面向初学者）10.1问题：扫码枪滴滴两声，屏幕红字“批号不符”排错：1.核对药品外盒与系统批号是否一致；2.点击“手工修正”→输入正确批号→拍照→双人签字→保存。10.2问题：冷链箱温度升至10℃报警排错：1.立即更换备用冰排；2.检查箱盖密封条，若破损更换；3.重新扫码“冷链中断”事件，填写原因。10.3问题：医生下达STAT，但MES无任务排错：1.信息值班检查HIS与MES接口，看日志是否“sockettimeout”；2.重启MES中间件服务（命令：systemctlrestartmestomcat）；3.若仍无效，手工录入“应急医嘱”，事后补录。10.4问题：成品袋漏液排错：1.立即报废，贴红色“不合格”标签；2.拍照→上传MES→重新冲配；3.检查针头是否过粗，更换0.8mm侧孔针。10.5问题：病区拒收，说“患者已转科”排错：1.司机立即电话PIVAS；2.组长在MES点击“退回”→选择“转科”→系统重新派送；3.若药品已开封，按医疗废物处理，填写《报废单》。第十一章实施案例（2024年3月真实记录）11.1背景××医院PIVAS日均长期医嘱1.2万袋，STAT日均35单。11.2事件2024031821:06:03，ICU医生下达“美罗培南0.5g+0.9%氯化钠100mLSTAT”。11.3过程T021:06:03；T121:06:09；风险评估：化疗否→否；高警示→否；冷链→否；避光→是；分配：水平层流台1号；摆药：21:06:45；冲配：21:08:20；复核：21:09:10；出仓：21:10:00；运输：司机王某，21:10:10出发；到达ICU：21:15:30；签收：护士李某，T321:15:45；总耗时：9min42s。11.4经验1.提前在21:00夜班交接班完成设备点检，节省2min；2.美罗培南已