院感质控检查记录表

院感质控检查记录表第一章检查目的与适用范围1.1目的通过系统、量化、可追溯的现场核查，验证医院感染管理（院感）制度在重点部门、重点环节、重点人群中的落地效果，发现高风险漏洞，倒逼责任科室限时整改，降低医院感染发生率≤0.4%，ICU三管相关感染率≤国家发布阈值第10百分位。1.2适用范围覆盖全院所有临床、医技、后勤科室，含外委服务公司（保洁、织物、医疗废物运输、中央运输、电梯司乘、护工、安保）。检查频次：A.重点科室（ICU、NICU、手术室、CSSD、内镜中心、血液透析中心、烧伤病房、移植病房、肿瘤日间病房、急诊科抢救区）每月一次；B.普通病区每季度一次；C.医技科室（检验、病理、影像、输血、药剂）每半年一次；D.后勤部门（营养科、被服中心、垃圾暂存点、污水处理站、中央空调机房、制氧站）每半年一次；E.发生疑似暴发或聚集性病例时，24小时内启动专项追踪检查。第二章检查依据与引用文件2.1法律法规《传染病防治法》2013版、《医疗废物管理条例》2021修订版、《消毒管理办法》2022版、《医院感染管理办法》2006版及2023年征求意见稿、《医疗机构消毒技术规范》WS/T3672023、《病区医院感染管理规范》WS/T5102016、《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T5092019。2.2内部制度《××医院感染预防与控制手册》2024版、《多重耐药菌联防联控实施细则》2023版、《侵入性操作分级授权制度》2022版、《一次性使用无菌医疗用品管理规定》2023版、《环境表面清洁与消毒标准操作规程（SOP）》2024版。第三章检查组织与职责3.1组织架构院感委员会主任（分管副院长）→院感科（常设办公室）→质控检查组（组长1名，固定组员4名，轮转专家6名）→被检科室感控联络员（每病区1名，必须为护师以上职称且通过院感师资认证）。3.2职责3.2.1组长：负责现场分工、争议条款解释、整改通知书签发。3.2.2固定组员：负责采样、数据录入、影像取证、分值计算。3.2.3轮转专家：负责专业条款判定（如外科手消毒、透析用水微生物结果）。3.2.4被检科室：科主任为整改第一责任人，护士长为现场配合人，感控联络员为持续跟踪人。第四章检查工具与物料清单4.1数字工具院感质控App（安卓离线版，含国家院感质控中心最新模板），蓝牙打印机（58mm热敏），NFC身份卡（防止代检），二维码腕带（唯一标识采样点）。4.2采样耗材无菌棉拭子（含10mL中和剂）、表面ATP拭子、血琼脂接触皿（直径55mm）、无菌磷酸盐缓冲液、一次性注射器（10mL）、酒精灯、记号笔、生物安全运输箱（UN2814）。4.3防护装备N95、医用外科口罩、一次性手术帽、防渗透隔离衣、无粉乳胶手套、护目镜、鞋套。4.4文书《（2024版）》双面A3、复写纸一式两联、《现场采样原始记录单》、《生物安全意外处置知情同意书》。第五章检查流程（含具体时间轴）5.1检查前48h5.1.1院感科通过OA下发“检查预告”，含被检科室、检查范围、需准备的原始记录。5.1.2被检科室完成自查并上传《科室感控自查表》，发现≥3项高风险问题可提前申请“预整改”，院感科视情况调整现场重点。5.2检查当日08:00—08:15检查组晨会：确认分工、校准ATP仪、抽检培养箱温度（35℃±1℃）。08:15—08:30进入科室，封存近7d院感相关台账，防止补记。08:30—09:30现场访谈：随机抽5名医护人员，考核“三管”预防要点、职业暴露处置流程。09:30—10:30实地查看：①手卫生设施：每床≥1个速干手消剂，ICU两床间距≥1.2m，治疗车100%配备速干手消。②无菌物品：开启的无菌包是否标注开启时间、失效时间，无菌盘有效期≤4h。③医疗废物：锐器盒是否≤3/4满，标签含产生科室、日期、类别、重量双签字。10:30—11:30环境采样：①高频接触表面（床栏、监护仪按钮、微量泵按键）每病区随机5点，采用接触皿法，培养时间48h。②手卫生依从性暗访：采用WHO“五分钟手卫生观察法”，至少观察20个时机，依从率≥70%为合格。11:30—12:00数据同步：App自动计算分值，≥90分为优秀，80—89为合格，＜80为不合格。12:00—12:15现场反馈会：组长口头通报主要缺陷，被检科主任签字确认。5.3检查后24h5.3.1院感科出具《整改通知书》，明确问题、措施、责任人、完成时限、验证方式。5.3.2被检科室72h内提交《整改报告》+佐证材料（照片、培训签到、采购发票）。5.3.3院感科7d内复核，若同一问题反复出现，启动“黄牌”预警，扣科室质量分2分，并通报医务部、护理部。第六章评分细则（摘录高频失分条款）6.1组织管理（10分）①无院感小组正式红头文件扣5分；②科主任未参加季度院感例会扣3分；③感控联络员未通过年度考核扣2分。6.2手卫生（20分）①速干手消剂开启后未标注开启日期，每瓶扣2分；②观察依从率每下降5%，扣2分，扣完为止；③外科手消毒后采样菌落＞5CFU/手，扣10分。6.3消毒灭菌（15分）①压力蒸汽灭菌生物监测缺一次扣5分；②过氧化氢低温等离子灭菌未每锅做化学PCD，扣3分；③灭菌包内无化学指示卡，每个扣2分。6.4隔离措施（10分）①多重耐药菌患者无接触隔离标识，每例扣2分；②隔离医嘱下达＞2h护士未执行，扣3分；③隔离病房无专用听诊器、体温计，各扣2分。6.5侵入性操作（15分）①中央导管置管未按“最大无菌屏障”，扣5分；②留置导尿管无每日评估记录，每例扣2分；③气管插管患者床头抬高＜30°，每例扣2分。6.6环境表面（10分）①监护仪按钮ATP读数＞500RLU，每点扣2分；②终末消毒后高频接触表面检出菌落＞10CFU/cm²，扣5分。6.7医疗废物（5分）①医疗废物暂存点地面有散在针头，扣3分；②医疗废物称重记录与实际误差＞5%，扣2分。6.8职业暴露（5分）①锐器盒放在治疗车上层，扣2分；②发生血源性暴露后未在“院感系统”2h内填报，扣3分。6.9培训（10分）①新入职人员岗前院感培训＜3学时，每人扣1分；②年度院感培训考核合格率＜95%，扣5分。第七章现场采样操作指南（零经验可直接照做）7.1目的验证环境清洁质量与消毒效果，为评分提供客观数据。7.2前置条件①采样人员通过生物安全培训并持《采样资格证》；②培养箱已校准且CO₂浓度5%；③中和剂有效性已验证（对含氯500mg/L、过氧化氢3%、醇类75%均可中和）。7.3详细步骤步骤1洗手→戴N95→戴帽子→穿隔离衣→戴护目镜→戴手套。步骤2打开生物安全运输箱，取出接触皿，标记“科室区域序号日期采样人”。步骤3选择采样点：以监护仪按钮为例，用无菌镊子揭去接触皿盖，将琼脂面垂直按压被采表面，力度约10g/cm²，持续5s，均匀旋转30°。步骤4立即盖回，用封口膜密封，放入运输箱，箱内放冰排，确保温度2—8℃。步骤5脱手套→手卫生→脱护目镜→脱隔离衣→脱帽子→脱N95→洗手。步骤62h内送达微生物室，培养48h后计数，公式：菌落数（CFU/皿）÷19.6cm²=CFU/cm²。7.4常见问题与排错①琼脂表面出现水珠：运输箱温度过低，调高冰排与皿距离≥5cm。②读数时菌落融合：采用“网格法”分区计数，结果×校正系数1.2。③采样后表面残留琼脂：用75%酒精纱布擦拭两遍即可。第八章整改验证与持续改进8.1验证方法①现场复采：同一位置菌落数下降≥90%视为有效；②文档验证：培训签到率100%、考核平均分≥85分；③行为验证：暗访手卫生依从率提升≥15个百分点。8.2持续改进①建立“院感数据驾驶舱”，对接HIS、LIS、手消物联网液位计，实时抓取导管相关感染、抗菌药物使用强度、环境ATP合格率；②每月召开MDT（医务+护理+后勤+药剂+微生物室），对连续三月＞阈值指标进行鱼骨图分析；③引入PDCA循环：Plan—制定新SOP；Do—小范围试点；Check—对比前后数据；Act—全院推广并更新制度。第九章典型案例（2024年3月ICU检查实录）被检科室：综合ICU检查人员：组长李××，组员王××、赵××，轮转专家王×（麻醉科）主要缺陷：①3床中心静脉导管穿刺记录无“最大无菌屏障”勾选；②治疗车下层存放开封的碘伏棉球，有效期标注4h但已超时2h；③医疗废物称重记录显示18kg，实际复称21.3kg，误差18%。整改措施：①立即停用该穿刺包，对当事医生启动“侵入性操作再授权”培训，48h内完成模拟操作考核≥90分；②护士长修订《治疗车物品清单》，开封消毒剂统一使用“计时贴”，颜色由绿变黄提示失效；③后勤运送班更换新电子秤（检定证书编号××××），每日08:00校准并拍照上传。验证结果：7d后复采，导管穿刺记录合格率100%，消毒剂超时0件，称重误差0.8%，予以“蓝牌”销账。第十章附表（可直接打印使用）10