贫血管理护理查房记录

贫血管理护理查房记录一、患者基本信息床号：32床姓名：李**性别：女年龄：34岁住院号：2024-03-1128入院日期：2024-03-18查房日期：2024-03-25责任护士：王**查房组长：刘副主任护师二、入院诊断与本次查房重点1.主要诊断：中度缺铁性贫血（Hb78g/L）2.合并症：慢性浅表性胃炎、子宫肌瘤（多发，最大径4.7cm）3.本次查房聚焦：①贫血症状动态评估与干预效果；②口服铁剂耐受性与胃肠道不良反应管理；③饮食结构与铁吸收协同策略；④月经失血源头控制与妇科会诊衔接；⑤出院准备度及居家自我监测能力。三、病史回溯与数据追踪（一）既往史患者近3年出现活动后心悸、乏力，未系统诊治。月经量增多1年，每次持续7-9天，需夜用卫生巾≥6片。否认黑便、血便，无家族地中海贫血史。（二）实验室动态入院当日：Hb78g/L，MCV68fL，MCH21pg，血清铁5.2μmol/L，铁蛋白6ng/mL，TSAT11%，CRP3mg/L。第3天（3-21）：Hb79g/L，网织红细胞1.2%。第7天（3-25）：Hb86g/L，网织红细胞2.8%，血清铁9.1μmol/L，铁蛋白11ng/mL。（三）症状评分采用“贫血症状数字评分表（0-10分）”：乏力入院8分→3-25降至4分；心悸入院7分→3分；头痛入院5分→2分；夜间小腿抽筋入院6分→1分。四、护理评估1.健康感知-健康管理型态：患者对“食补”概念模糊，认为“红枣、红糖即可纠正贫血”，对口服铁剂存在“伤胃”刻板印象。2.营养-代谢型态：BMI19.2kg/m²，24h膳食回顾：铁摄入8.4mg，维生素C42mg，钙1180mg，茶与咖啡日均600mL，餐间饮茶习惯明显。3.活动-运动型态：入院时平地行走100m即需停歇，6分钟步行试验距离310m，SpO2由97%降至92%。4.睡眠-休息型态：夜间易醒2-3次，与心悸、小腿抽筋相关，PSQI评分12分。5.认知-感知型态：定向力正常，可复述用药注意事项，但对“黑便”与“药物相关”关联性认知不足。6.自我管理与经济：职工医保，无经济顾虑，但担心长期休假影响绩效。五、护理问题与循证依据P1.组织供氧不足与血红蛋白降低致氧运输减少有关（NANDA00206）。P2.口服铁剂胃肠道不良反应风险与铁剂刺激胃黏膜及患者既往胃炎史有关。P3.知识缺失与缺乏缺铁性贫血系统知识及食物搭配技巧有关。P4.睡眠型态紊乱与夜间小腿抽筋、心悸不适有关。P5.活动耐力下降与贫血致肌肉缺氧有关。P6.潜在依从性下降与对疗程时长认知不足及月经失血源头未控制有关。六、目标与评价标准短期（7d）：①Hb上升≥8g/L；②乏力评分≤4分；③无≥2级胃肠道反应；④能复述“铁剂与茶、钙间隔2h”要点。中期（出院前）：①Hb≥95g/L；②6分钟步行距离≥420m；③月经量记录表完整；④能独立演示自我注射促红素（如出院带药）。长期（门诊随访8周）：①Hb≥110g/L；②月经失血图（PBAC）评分≤100分；③胃镜复查胃炎愈合≥1级；④无自行停药。七、护理措施与细节（一）组织供氧不足1.氧疗指征细化：SpO2≤93%或HR≥100次/分时，给予2L/min鼻导管吸氧，目标SpO2≥95%；每4h评估一次，记录于“氧疗评估表”。2.体位管理：心悸明显时采用高坡卧位（≥45°），降低回心血量；夜间垫高下肢15°，减轻小腿抽筋。3.输血准备：Hb<70g/L或出现心绞痛、晕厥时启动输血流程；提前建立18G留置针，交叉配血2U红细胞，输血前地塞米松5mg静推，输血起始速度50mL/h，15min无反应后调至120mL/h，全程30min巡视一次。（二）口服铁剂胃肠道不良反应管理1.剂型选择：入院即改用“多糖铁复合物胶囊150mg”餐后即刻服用，减少游离铁对胃黏膜直接刺激。2.服药时间：患者晨起7:30、晚餐后19:30两次给药，避开胃酸分泌高峰；与质子泵抑制剂间隔4h，防止铁离子络合减少吸收。3.不良反应监测：采用“GI症状分级表”每日记录恶心、腹痛、腹泻、黑便；出现1级症状时给予生姜含片2片含服；2级症状改用“铁剂+橙汁”同服并加用蒙脱石散3gtid；3级症状立即报告医生，考虑静脉铁剂。4.黑便宣教：用一次性便盒留取标本，隐血试纸现场比对，排除消化道出血；告知“黑便呈柏油样、光泽度高需警惕”，并发放“黑便颜色对比卡”。（三）饮食协同策略1.24h轮班制膳食提醒：白班责任护士在患者餐盘放置“绿色笑脸”提示卡，代表“富铁+维C”；夜班护士检查午餐、晚餐拍照上传至“营养云”，营养师次日晨会点评。2.食物搭配示范：①早餐：瘦肉燕麦粥（瘦肉丝30g+铁强化燕麦50g）+猕猴桃半个；②午餐：番茄炖牛腩（牛腩80g+番茄100g）+菠菜鸡蛋羹（菠菜焯水去草酸50g）；③晚餐：黑木耳炒猪肝（猪肝50g+黑木耳10g）+甜椒炒鸡胸肉（甜椒80g）；④间餐：酸奶100mL（与铁剂间隔2h），避免同时摄入。3.抑制因素控制：用“茶咖计时器”小程序，患者自行记录饮茶时间，护士每日17:00查看，若与铁剂间隔<2h，立即提醒并记录于“服药依从性雷达图”。4.钙铁错峰：患者有饮奶习惯，将牛奶调整至10:00、21:00，与铁剂间隔至少2h；若患者需口服钙片，则钙片安排于午餐后，铁剂晚餐后，错峰4h。（四）月经失血源头控制1.PBAC评分动态：发放“月经失血图”纸质表，教会患者记录卫生巾血染面积≥20%计1分，血块直径>1cm计1分；入院第2天起每日追问月经史，发现末次月经3-15开始，持续8天，PBAC320分，属重度经血过多。2.妇科会诊：3-22副主任医师会诊，建议月经第1-5天口服炔雌醇环丙孕酮片1片qd×21d，停药7d；同时复查盆腔超声，排除内膜病变。3.贫血与月经双向宣教：采用“月经贫血因果树”手绘板，让患者用贴纸标记“月经量增多→铁丢失→Hb下降→心悸”路径，强化自我关联。（五）睡眠型态干预1.小腿抽筋应急：备50%葡萄糖20mL+10%葡萄糖酸钙10mL混合液，抽筋时口服10mL；夜间22:00责任护士巡视，协助患者做“足背屈-跖屈”被动运动5次。2.环境优化：调低病房照度<50lux，22:30关闭日光灯，仅保留地灯；耳塞、眼罩按需发放。3.认知行为疗法：录制5min“贫血放松引导音频”，内容含腹式呼吸、渐进性肌肉放松，患者扫码入睡前收听，连续3d后PSQI由12分降至8分。（六）活动耐力重建1.分级运动：依据“贫血运动安全阶梯”：①Hb70-89g/L：床上脚踏车被动训练，10min/次，bid；②Hb≥90g/L：床边坐起→原地踏步30步→病房走廊50m；③Hb≥100g/L：6分钟步行试验，目标距离≥450m。2.运动中监测：采用可穿戴手环实时监测HR、SpO2，HR>（220-年龄）×60%或SpO2<92%立即停止，记录“运动中止卡”。3.肌力评估：采用握力计，入院时18kg（低于女性第25百分位），经7d营养+运动，3-25测得22kg，增幅22%。（七）心理-社会支持1.焦虑筛查：HAMA量表入院评分14分（轻度焦虑），主要担心“长期贫血会拖成白血病”；护士采用“矫正认知三问”：证据？最坏结果？应对办法？引导患者说出“医生已排除血液肿瘤”，焦虑分降至8分。2.同伴教育：邀请“贫血康复明星”患者（Hb由75g/L升至115g/L）录制30秒短视频，在病房电视循环播放，增强患者信心。（八）出院准备与延续护理1.出院带药：多糖铁复合物150mg×100粒，医嘱每日2次，持续12周；炔雌醇环丙孕酮片3盒；维生素C泡腾片10盒。2.自我监测工具包：①指尖血Hb检测仪1台（已校正），教会患者采血步骤；②“贫血日记”小程序，记录每日乏力、心悸、黑便、月经情况；③闹钟提醒：早7:30、晚19:30铁剂+果汁，间隔2h内避免茶奶。3.随访计划：出院后第1、2、4、8周门诊复查，责任护士提前3d电话提醒；若Hb<100g/L或PBAC>100分，立即转妇科或血液科。八、查房现场对话摘录（节选）刘副主任护师：您现在服铁剂第7天，胃部感觉如何？患者：前两天有点恶心，护士给我生姜含片后好多了，今天没难受。刘：很好，您知道为什么铁剂要和果汁一起喝吗？患者：果汁里维C能让铁吸收更好，而且味道盖住铁锈味。刘：对，那您说说喝茶会怎样？患者：茶里的鞣酸会抓住铁，让它吸收变少，我已经把茶放在上午10点，和铁隔开。刘：非常棒，您出院后准备怎么监测自己？患者：我买了小检测仪，每周二、五测一次，结果填在小程序，如果低于100我就来医院。九、效果评价1.实验室：Hb由78g/L→86g/L，网织红细胞由1.2%→2.8%，提示骨髓红系代偿活跃。2.症状：乏力评分8→4，心悸7→3，6分钟步行距离310m→415m。3.不良反应：仅第2天出现1级恶心，经生姜含片干预后缓解；无腹泻、腹痛；黑便隐血阴性。4.知识掌握：出院前“缺铁性贫血知识问卷”满分25分，患者得分24分，唯一错题为“铁剂储存温度”，已现场纠正。5.睡眠：PSQI12→8，夜间小腿抽筋由每晚3次降至0次。6.月经：本次月经尚未开始，PBAC工具已掌握，能准确记录。十、后续调整方向1.若2周后Hb增幅<10g/L，考虑转静脉铁剂；计算铁缺量=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）×0.24+500mg，按规范给予羧基麦芽糖铁。2.胃镜复查提示胃窦糜烂，已加用替普瑞酮50mgtid，4周后复查，若未愈合，延长疗程并检测幽门螺杆菌。3.子宫肌瘤若药物控制无效、PBAC仍>100分，考虑宫腔镜下黏膜下肌瘤电切，护理组提前进行术前贫血纠正及预康复训练。十一、护理体会1.细节决定吸收：把“茶咖计时器”做成