儿童涂氟协议（2025年防护）

儿童涂氟协议（2025年防护）甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]地址：[医疗机构详细地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（儿童监护人）：[监护人姓名]身份证号码：[监护人身份证号码]与儿童关系：[父母/或其他法定监护人]联系电话：[监护人联系电话]丙方（儿童）：[儿童姓名]性别：[男/女]出生日期：[年]年[月]月[日]日身份证号码（或护照号码，如适用）：[儿童身份证号码/护照号码]当前年龄：[岁]岁[月]月鉴于甲方是依法设立并取得执业许可的医疗机构，具备开展儿童口腔科诊疗服务的资质；乙方为丙方의合法监护人，有权为丙方做出医疗决定；丙方有接受口腔健康防护服务的需要。根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就丙方接受儿童涂氟服务事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条服务内容与目的1.1甲方同意为丙方提供儿童涂氟服务。1.2服务内容具体为：使用[具体氟化物品牌名称，如“XX牌”]含[具体氟化物浓度，如“1.23%”]氟化物凝胶/泡沫，通过[具体操作方法，如“棉签涂布”或“泡沫充盈”]方式应用于丙方已萌出的恒牙牙面，以增强牙齿抗龋能力，预防龋齿发生和发展。1.3服务目的在于专业防护，辅助丙方建立良好的口腔卫生习惯后，共同维护口腔健康。第二条服务时间与频率2.1本协议项下的涂氟服务初步安排在[年]年[月]月[日]日[时间]进行。2.2建议涂氟服务频率为每半年一次，具体时间根据丙方口腔健康状况及甲方预约情况确定。后续服务安排由甲方通知乙方，乙方确认后配合前往。第三条风险告知与免责3.1甲方已向乙方充分告知本次涂氟服务可能存在的风险，包括但不限于：(1)氟化物可能引起的轻微过敏反应，如恶心、呕吐、皮疹等（罕见）。(2)短期内因唾液增多可能导致的呛咳或不适。(3)若未来氟化物总摄入量超过安全阈值，可能引发氟斑牙（牙齿釉质异常）或极低概率的氟骨症（骨骼关节异常）的风险。本服务按标准剂量短期局部应用，上述风险极低。(4)儿童配合度不高可能导致涂氟效果不佳或操作中断。(5)涂氟是辅助预防措施，不能替代日常认真的口腔清洁（正确刷牙、使用牙线）和定期口腔检查。3.2乙方确认已充分理解并清楚上述告知内容，同意承担丙方接受本服务可能面临的风险。3.3甲方在服务过程中将遵循医疗规范，尽到专业注意义务。对于因不可抗力、乙方或丙方自身健康状况（如未如实告知特殊疾病、过敏史）或乙方未能遵守术后指导等非甲方直接操作失误导致的不良后果，甲方不承担赔偿责任。第四条乙方与丙方的义务4.1乙方有义务确保丙方按时到达约定地点接受涂氟服务，并尽量配合甲方的操作指示。4.2乙方有义务确保丙方在涂氟后至少等待[时间，如“30分钟”]，并在此期间遵守甲方的饮食建议（如避免立即进食硬、粘性食物，减少含糖饮料摄入）。4.3乙方有义务督促并指导丙方养成并坚持良好的口腔卫生习惯，包括每天至少刷牙两次（使用适合年龄的含氟牙膏），并根据需要使用牙线。4.4乙方有义务在服务前，如实告知甲方丙方是否有任何特殊健康状况、过敏史、正在服用的药物、是否有口腔或全身系统性疾病等信息。若丙方健康状况发生变化，应及时告知甲方。4.5乙方确认其作为丙方监护人，具有合法的决策权，并自愿同意丙方接受本协议约定的涂氟服务。第五条费用与支付5.1本协议项下的儿童涂氟服务费用为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。5.2费用包含[具体说明费用构成，如：氟化物材料费、服务费等]。5.3乙方应于服务前一次性向甲方支付本协议约定的全部服务费用。5.4支付方式：[现金/银行卡/微信/支付宝/医保报销等]。5.5甲方可能根据丙方后续需要进行的口腔检查、治疗等另行收取费用，具体标准另行沟通确认。第六条隐私保护6.1甲乙双方承诺对在履行本协议过程中知悉的丙方的个人健康信息、身份信息等予以保密，非经丙方或乙方同意，不得向无关第三方泄露。第七条协议的生效、变更与终止7.1本协议自乙方（监护人）签字或盖章，并由甲方工作人员确认后生效。7.2双方均可通过书面形式变更本协议内容。如需解除本协议，乙方应提前[天数，如“7天”]书面通知甲方，双方协商处理未完成的服务及费用结算事宜。7.3如丙方因故无法继续接受甲方提供的常规涂氟服务，本协议可能随之终止。第八条争议解决8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他9.1本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。9.2本协议一式两份，甲方执一份，乙方执一份，具有同等法律效力。9.3本协议签订日期为[年]年[月]月[日]日。（以下无正文）甲方（医疗机构盖章）：乙方（监护人签字）：法定代表人