药理学入门：利尿药临床应用课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”08总结目录药理学入门：利尿药临床应用课件01前言前言我在临床护理岗位工作了十余年，最常接触的药物中，利尿药绝对算“常客”。记得刚入职时，带教老师指着抢救室里因急性左心衰喘得说不出话的患者说：“你看，呋塞米推下去十分钟，患者的呼吸就松快了——这就是利尿药的‘救命’作用。”从那时起，我便意识到，利尿药不仅是药理学教材上的“作用于肾脏的药物”，更是连接病理生理与临床转归的关键桥梁。在临床实践中，利尿药广泛应用于心力衰竭、高血压、肾病综合征、肝硬化腹水等多种疾病的治疗。但它的“双刃剑”特性同样突出：用好了能快速缓解症状，用不好可能引发电解质紊乱、低血压甚至肾功能损伤。作为护理人员，我们不仅要协助医生观察疗效，更要成为患者用药安全的“守门人”。今天，我想通过一个真实的临床案例，和大家一起梳理利尿药临床应用中的护理要点，从“知其然”到“知其所以然”。02病例介绍病例介绍去年冬天，我们科收了一位68岁的慢性心力衰竭患者张大爷。他因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。主诉里最让我注意的是：“这一周脚肿得穿不进布鞋，晚上躺不平，得垫三个枕头才能睡。”查体时，张大爷半卧位，呼吸24次/分，颈静脉怒张明显；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率102次/分，律齐；腹部膨隆，移动性浊音阳性；双下肢胫前指压痕（+++），水肿范围至膝关节以上。辅助检查显示：BNP（脑钠肽）2800pg/ml（正常＜100），提示心衰急性加重；血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5），血钠132mmol/L（正常135-145）；24小时尿量仅800ml。病例介绍医生的治疗方案中，利尿药是核心：予呋塞米20mg静脉推注，每日2次，同时口服螺内酯20mg，每日1次。记得医嘱刚下时，张大爷的女儿拉着我的手问：“护士，我爸这水肿是不是多喝水排不出去？利尿药会不会让他脱水？”这正是我们需要通过护理干预解答的疑问。03护理评估护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估必须“多维度、细观察”。我习惯从三个层面入手：健康史与用药史张大爷有“高血压病”10年，平时吃氨氯地平控制，但近3个月因血压偏低自行减药；5年前确诊“扩张型心肌病”，规律服用“培哚普利、美托洛尔”，但近1周因水肿加重，他担心“药吃多了伤肾”，擅自停了所有口服药——这是导致心衰急性加重的重要诱因。此外，他有长期吸烟史（30年，每日10支），无酗酒史。身体状况评估除了入院时的阳性体征，我们重点监测了：①生命体征：血压110/70mmHg（基础血压130/80），心率偏快提示代偿；②水肿程度：用软尺测量双下肢同一平面周径（左侧38cm，右侧37.5cm），标记压痕深度；③尿量：每小时记录一次，入院首日总尿量仅900ml；④实验室指标：血钾偏低（3.4mmol/L），提示存在低钾风险。心理社会状况张大爷是退休工人，平时性格要强，这次因“连袜子都穿不上”觉得“拖累家人”，情绪低落；女儿是超市收银员，白天上班，晚上陪床，对“利尿药会不会依赖”“水肿消了能不能停药”等问题充满焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了4个主要护理诊断：1.体液过多与心功能不全致钠水潴留、利尿药未规范使用有关依据：双下肢凹陷性水肿（+++）、腹腔积液（移动性浊音阳性）、24小时尿量＜1000ml。2.有电解质紊乱的风险（低钾、低钠）与排钾利尿药使用、摄入不足有关依据：入院血钾3.4mmol/L（临界低值），血钠132mmol/L（轻度低钠），患者因“胃不舒服”近1周食欲差，进食量减少。活动无耐力与心输出量减少、组织灌注不足有关01依据：患者主诉“走两步就喘气”，日常生活（如如厕、洗漱）需他人协助。在右侧编辑区输入内容4.知识缺乏（特定的）缺乏利尿药规范使用、心衰自我管理的相关知识依据：患者自行停用口服药，家属对利尿药作用及风险认知不足。0205护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、有时限”，我们与医生、患者及家属共同制定了以下目标：①3日内尿量增至1500-2000ml/日，双下肢周径缩小2-3cm；②住院期间血钾维持在4.0-5.0mmol/L，血钠≥135mmol/L；③1周内可独立完成床边洗漱、如厕；④出院前患者及家属能复述利尿药服用方法、不良反应识别要点。围绕目标，我们实施了以下措施：用药护理：精准、安全是关键呋塞米是强排钾利尿药，螺内酯是保钾利尿药，二者联用可减少电解质紊乱风险。但具体到张大爷，我们做了这些：时间管理：呋塞米选择上午8点、下午3点推注（避免夜间用药影响睡眠，也减少起夜跌倒风险）；剂量观察：首次推注后，每小时记录尿量，若2小时尿量＜100ml，及时报告医生（可能需要调整剂量或排查肾功能变化）；配伍禁忌：呋塞米不宜与氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素）联用（增加耳毒性），而张大爷因肺部感染需用头孢类，需确认无配伍问题；注射技巧：静脉推注时速度宜慢（2-3分钟推完），避免因血容量快速下降导致低血压（推注后30分钟监测血压，张大爷从110/70降至100/65，属可接受范围）。32145病情观察：细节决定转归水肿监测：每日晨起空腹、排空膀胱后测体重（张大爷入院体重72kg，3日后降至69.5kg）；用记号笔标记水肿最明显的位置（如内踝上10cm），每日同一时间测量周径；尿量记录：使用带刻度的尿壶，教导家属“每次排尿后都要记量”，并绘制“尿量-时间”曲线（张大爷第2日尿量达1800ml，第3日2200ml，提示利尿有效）；电解质追踪：每日复查血钾、血钠（第2日血钾3.8mmol/L，第3日4.2mmol/L，血钠136mmol/L），同时观察有无低钾症状（如腹胀、肌无力、心律失常）——张大爷曾诉“腿有点发软”，立即复查血钾3.7mmol/L，遵医嘱口服氯化钾缓释片后缓解。生活护理：从“限制”到“支持”体位与活动：急性期取半卧位（减少回心血量，缓解呼吸困难）；水肿减轻后，指导“床边坐-床边站-室内走”三步法（第4日可在病房内慢走10米）；饮食指导：限钠（每日＜3g，避免腌制品）、限水（每日入量=前1日尿量+500ml，张大爷第2日尿量1800ml，当日入量控制在2300ml）；同时鼓励高钾饮食（如香蕉、橙子、菠菜），但需避免“补钾过量”（张大爷女儿曾买了榴莲，我们提醒“榴莲含钾高，每日吃1-2瓣即可”）；皮肤护理：水肿部位垫软枕（如小腿下垫软枕抬高30），每日用温水擦拭（避免烫伤），观察有无皮肤破损（张大爷内踝处皮肤菲薄，我们用赛肤润涂抹预防压疮）。心理护理：让“焦虑”有处安放张大爷总说“这药一停肯定又肿”，我们便拿他的体重变化表给他看：“您看，今天比昨天轻了1斤，这说明药起作用了，等心功能稳定了，药量会慢慢调的。”针对家属的担忧，我们用“比喻法”解释：“利尿药就像帮心脏‘减负’的助手，现在心脏累了，需要助手帮忙；等心脏慢慢恢复，助手也能‘下班’。”这些话让他们逐渐放下心来。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理利尿药最常见的并发症是电解质紊乱、低血压和肾功能损伤，在张大爷的治疗中，我们重点防范了以下几点：低钾血症：最易被忽视的“隐形杀手”表现：肌无力（尤其是下肢）、腹胀（肠麻痹）、心律失常（如室性早搏）。张大爷曾说“早上起来腿使不上劲”，我们立即触诊其腓肠肌（有压痛），听诊肠鸣音（2次/分），结合血钾3.7mmol/L，确认低钾。护理上，除了遵医嘱补钾，还指导家属“熬点土豆泥、煮点菠菜汤”（食物补钾更安全），并提醒“不要空腹吃氯化钾片，会胃难受”。低钠血症：“稀释性”更需警惕张大爷血钠132mmol/L，属于轻度低钠，且无恶心、呕吐等症状，考虑为“稀释性低钠”（水潴留导致血钠被稀释）。此时需避免“盲目补钠”（会加重水肿），而是通过限制入量、加强利尿来纠正。我们严格控制他的饮水（用带刻度的杯子，每次只倒200ml），3日后血钠回升至136mmol/L。低血压：“快”与“慢”的平衡呋塞米推注后，张大爷血压从110/70降至100/65，虽在正常范围，但需警惕进一步下降。我们采取了“缓慢改变体位”的措施：比如从卧位到坐位，先靠床头5分钟；坐位到站起，再等3分钟，避免直立性低血压（张大爷从未出现头晕、黑矇）。肾功能损伤：“尿量”是关键信号利尿药可能因血容量不足导致肾前性肾损伤，表现为尿量突然减少、血肌酐升高。我们每日监测血肌酐（入院时85μmol/L，第3日92μmol/L，属正常波动），并观察尿液颜色（张大爷尿液始终为淡黄色，无酱油色或血尿）。07健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”健康教育：“出院不是终点，是自我管理的起点”出院前1天，我们组织了一场“家庭小课堂”，张大爷和女儿都认真做了笔记。教育内容紧扣“防复发、识风险”：药物知识：“按时、按量、不瞎调”呋塞米改为口服20mg，每日1次（晨服），螺内酯20mg，每日1次；01强调“不能因水肿消退就自行停药”（会导致钠水再次潴留），也不能“觉得效果不好就加量”（会增加低钾风险）；02提醒“如果漏服，不要在下一顿补双倍量”（比如早上漏服呋塞米，中午想起来就别补了，第二天正常吃）。03自我监测：“三个一”原则壹每日“一称”：晨起空腹称体重（穿同样的衣服），如果1天增加1kg或3天增加2kg，提示水肿复发，需及时就诊；贰每日“一记”：记录尿量（可用手机备忘录），如果连续2天尿量＜1000ml，或突然减少50%，要警惕；叁每周“一看”：观察下肢（尤其是内踝）是否有压痕，鞋子是否变紧（张大爷女儿说：“以后买鞋都得选宽松的了”）。饮食与生活：“少盐、适钾、慢活动”盐：每日＜3g（约1啤酒盖），避免酱油、味精（含钠高）；水：每日饮水量=前1日尿量+500ml（比如昨天尿了1500ml，今天喝2000ml）；钾：多吃香蕉、橙子、土豆（煮熟去水可减少钾含量，适合高血钾时，但张大爷需补钾，所以不用去水）；活动：避免剧烈运动（如爬楼梯、快走），以“慢走20分钟/次，每日2次”为宜，以不喘气、不乏力为度。复诊与预警：“这些情况必须马上来”下肢水肿2天内明显加重；尿量突然减少（＜400ml/日）。喘憋加重，不能平卧；出现乏力、腹胀、心慌（可能是低钾）；08总结总结送走张大爷那天，他穿着宽松的布鞋，笑着说：“护士，我现在能自己走到电梯口了！”那一刻，我深刻体会到：利尿药的临床应用，绝不仅仅是“给药-利尿-消肿”的简单循环，而是涉及病理生理、药物机制、护理评