呼吸道感染分期及诊断指南

呼吸道感染分期及诊断指南引言呼吸道感染是临床实践中最为常见的感染性疾病之一，可发生于任何年龄段，其病原体多样，临床表现谱广泛，从轻症的普通感冒到危及生命的重症肺炎均有可能。准确的分期与诊断是制定合理治疗策略、判断预后及防止疾病传播的关键。本指南旨在结合临床实践与最新认知，系统阐述呼吸道感染的分期特点及诊断思路，为临床工作者提供实用参考。一、呼吸道感染的分期呼吸道感染的分期并非绝对固定，因其病原体种类、宿主免疫状态及治疗干预的不同而有所差异。临床上，通常可根据疾病的自然病程、症状演变及病理生理过程进行大致分期，以便于评估病情和指导治疗。（一）按感染部位分期这是最常用的分期方法，有助于初步判断病原体可能的来源和感染的范围。1.上呼吸道感染：指鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。*普通感冒：以鼻咽部卡他症状为主要表现，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可伴有咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感。全身症状较轻或无。*急性病毒性咽炎和喉炎：咽炎表现为咽部发痒和灼热感，咽痛不明显；喉炎则以声音嘶哑、讲话困难、咳嗽时疼痛为特征，常有发热。*急性疱疹性咽峡炎：主要由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，咽部可见灰白色疱疹及浅表溃疡。*急性咽结膜炎：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起，表现为发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结膜充血明显。*急性咽扁桃体炎：多为溶血性链球菌感染，起病急，咽痛明显，伴畏寒、发热，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物。2.下呼吸道感染：指气管、支气管、细支气管和肺组织（包括肺泡和肺间质）的感染。*急性支气管炎：主要症状为咳嗽，可伴咳痰，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后可减少或消失。*社区获得性肺炎（CAP）：临床诊断依据包括新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；白细胞计数>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴细胞核左移；胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。*医院获得性肺炎（HAP）：是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。其临床表现、实验室和影像学检查与CAP类似，但临床表现可不典型，需注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。（二）按病程长短分期1.急性呼吸道感染：病程一般在3周以内。绝大多数上呼吸道感染及多数下呼吸道感染如急性支气管炎、肺炎等均属于此范畴。2.亚急性呼吸道感染：病程介于急性与慢性之间，通常为3周至2个月。部分病原体（如非结核分枝杆菌、真菌）感染或某些特殊类型的感染可能呈现亚急性过程。3.慢性呼吸道感染：病程超过2个月。多见于慢性支气管炎急性发作、支气管扩张合并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重等基础疾病上反复发生的感染。二、呼吸道感染的诊断指南呼吸道感染的诊断应遵循“结合临床、综合判断”的原则，主要依据病史、临床表现、体格检查以及必要的实验室和影像学检查结果进行。（一）病史采集1.症状特点：详细询问起病时间、诱因、主要症状（如发热、咳嗽、咳痰的性质和量、呼吸困难、胸痛、咽痛、流涕等）及其演变过程，有无伴随症状（如乏力、肌肉酸痛、头痛、恶心呕吐等）。2.流行病学史：询问发病季节、有无类似患者接触史、旅行史、有无特殊职业暴露史、吸烟史、基础疾病史（如糖尿病、慢性肺部疾病、心脏病、免疫缺陷等）及近期用药史（尤其是抗生素和免疫抑制剂）。3.既往史：了解患者既往有无反复呼吸道感染病史、过敏史等。（二）体格检查1.一般状况：观察患者的精神状态、意识、营养状况、呼吸频率、节律和深度。2.生命体征：测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。3.头颈部检查：注意有无咽部充血、扁桃体肿大及分泌物、颈部淋巴结肿大、鼻窦压痛等。4.胸部检查：*视诊：观察胸廓形态、呼吸动度是否对称。*触诊：检查有无语颤增强或减弱、胸膜摩擦感。*叩诊：判断肺部叩诊音是否正常（清音），有无浊音、实音或鼓音。*听诊：重点听诊肺部呼吸音是否清晰，有无异常呼吸音（如干啰音、湿啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音）及其部位、性质和范围。（三）实验室检查1.血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例升高常提示细菌感染，但在病毒感染早期或严重细菌感染时也可能正常或降低；淋巴细胞比例升高或出现异型淋巴细胞提示病毒感染可能。2.炎症标志物：*C反应蛋白（CRP）：细菌感染时通常明显升高，病毒感染时可正常或轻度升高，有助于判断感染类型及炎症程度。*降钙素原（PCT）：对细菌感染的诊断和预后评估有较高价值，在细菌感染时升高，病毒感染时一般不升高或轻度升高。3.病原学检查：*痰涂片及培养：对于咳嗽咳痰明显的患者，应争取在使用抗生素前留取合格痰标本进行涂片革兰染色镜检和细菌培养+药敏试验，以明确致病菌并指导抗生素选择。*咽拭子/鼻拭子检查：可用于检测流感病毒、呼吸道合胞病毒、新型冠状病毒等呼吸道病毒，以及肺炎支原体、衣原体等。常用方法包括核酸检测（PCR）、抗原检测等。*血培养：对于重症肺炎、疑似菌血症患者，应在寒战、高热时采集血标本进行培养。*血清学检查：检测特异性IgM抗体有助于诊断近期感染（如支原体、衣原体、军团菌等），但多为回顾性诊断。（四）影像学检查1.胸部X线片：是诊断下呼吸道感染（尤其是肺炎）的重要依据，可显示肺部浸润影、实变影、结节影、胸腔积液等。对于上呼吸道感染，一般无需常规进行胸部X线检查。2.胸部CT：分辨率更高，能更清晰地显示肺部细微病变、病变范围及与周围结构的关系，对于X线片未能明确诊断、病情复杂或怀疑有并发症的患者（如肺脓肿、脓胸、间质性肺炎等）有重要价值。（五）诊断要点总结1.上呼吸道感染：主要根据典型的鼻咽部症状（如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽），结合体格检查发现（如咽部充血、扁桃体肿大），一般不难诊断。多数为病毒性感染，病程具有自限性。2.急性支气管炎：主要依据咳嗽、咳痰等症状，肺部听诊可闻及散在干、湿性啰音，胸部X线片多显示肺纹理增粗或正常。3.肺炎：*临床诊断：具备发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，肺部查体闻及湿性啰音或实变体征，结合胸部X线或CT显示新出现的肺部浸润影即可临床诊断。*病原学诊断：在临床诊断基础上，通过痰培养、血培养、呼吸道标本核酸检测等方法明确病原体，是确诊和指导精准治疗的关键。三、鉴别诊断呼吸道感染需与其他非感染性呼吸道疾病相鉴别，如：1.过敏性鼻炎：常有喷嚏、流清水涕、鼻痒等症状，与环境因素相关，常有季节性或常年性发作特点，无发热，鼻黏膜苍白水肿。2.支气管哮喘：以反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽为主要症状，常在夜间或凌晨发作，肺部可闻及广泛哮鸣音，支气管舒张试验或激发试验阳性有助于鉴别。3.肺结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽咳痰持续时间较长，可有咯血，结核菌素试验、γ-干扰素释放试验及胸部影像学检查有助于鉴别。4.肺部肿瘤：中老年患者，尤其是有长期吸烟史者，出现刺激性咳嗽、痰中带血、体重下降等症状，胸部影像学检查发现占位性病变时需警惕，需进一步行支气管镜、肺穿刺活检等检查明确诊断。5.肺间质性疾病：以进行性呼吸困难、干咳为主要表现，胸部HRCT显示间质性改变。总结呼吸道感染的分期有助于理解疾病的发生发展过程，而准确的诊断则是