湖中院中医耳鼻咽喉科学讲义15咽喉部分

PAGEPAGE342PAGE342第十二章咽喉病证第一节咽喉损伤咽喉损伤是指因暴力、意外事故，对咽喉造成的机械性创伤，或因食物温度过高及误吞腐蚀性化学物品引起的咽喉灼伤。前者以喉的损伤多见，后者常造成咽腔及食道灼伤。明代王肯堂《证治准绳》中已有对咽喉割伤用手术缝合的记载，其后医家如陈实功、清代易方等，对咽喉刺伤、烫伤等补充了多种内外治法。[病因病理]１．机械性损伤：如跌扑撞击，可造成挫伤；刀刃利器，可造成切割伤；爆炸、枪弹可造成贯通伤。小儿多见衔筷、棒、签、笔于口中时，碰撞跌扑后戳伤咽喉。医疗操作不慎，如咽喉插管时可致擦伤。２．灼伤：以化学药物性灼伤多见。如有意或误吞强酸、强碱、重金属盐类、来苏或其他有毒物质，或吸入强烈刺激性气体如溴、氨水、硝酸等，可致咽喉、食道等处粘膜灼伤。[临床表现与诊断]１．病史：有咽喉损伤病史。２．闭合伤：①可出现咽喉部疼痛，声音嘶哑，严重者伴呼吸困难，或有咯血。②外部闭合伤者，可见颈部皮下瘀血、触痛，或有喉外部畸形，颈前皮下或有气肿，触之有捻发音。③内闭合伤者，间接喉镜下多见咽或喉粘膜血肿，或有粘膜破损、出血。④必要时应以X线检查，排除胸膈气肿。３．开放伤：①患者面色苍白，呼吸急促，烦躁不安，声嘶或失音，甚至休克。②颈部可见创口出血、漏气，有血性泡沫。可有呛咳，自口中或伤口中咳出血块或新鲜血液。③应注意检查伤口形状、部位、深度，有无异物滞留，注意咽腔、喉咽、食管、颈肌有无损伤，必要时X线照片检查。４．喉内创伤：喉痛或声嘶，咳嗽或带血，甚则呼吸困难；或见粘膜红肿、溃疡，可有假膜存在；或病程较长，溃疡处有肉芽组织，呈灰白色或淡红，表面光滑，常提示有异物存在的可能；若环杓关节脱位者，一侧声带运动受限，患侧杓状软骨突出于声门之上，且伴红肿，拨动时杓状软骨活动受限（如杓状软骨活动正常而声带固定者，多为声带麻痹）。５．咽喉灼伤：①有口腔、咽喉疼痛或剧痛，吞咽困难，流涎，声嘶，刺激性咳嗽，甚则呼吸困难。②合并有食管或胃部灼伤者，多有胸骨后、背部及胃脘部疼痛或剧痛，伴呕吐，呕吐物中带血、残余毒物或坏死组织。③病情严重者，可在灼伤后2～3天内出现全身中毒症状，如高热、失水、昏睡、休克、少尿、无尿或尿毒症。④局部检查见口腔、咽喉粘膜损害，有水泡、糜烂、假膜、充血、水肿等改变或伴有头部灼伤体征。⑤现埸毒物、呕吐物化验，有助于明确毒物性质；急性期胸部X线检查，有助于了解并发症。⑥灼伤一周后可考虑行食管镜检查，以了解食管灼伤情况。⑦食管灼伤后期，可引起食管狭窄。[辨证论治]一般咽喉闭合伤，以行气活血，化瘀止痛为主，可用活血止痛汤[210]。各种烫伤初期，一般属热毒壅盛，治宜清热解毒，清利咽喉，均可内服清咽利膈汤[302]、黄连解毒汤[269]、银花解毒汤[277]之类；后期火毒渐消，阴液受损，治宜养阴生津，可用增液汤[347]加花粉、西洋参之类。[西医治疗]１．急救处理⑴出血：填塞或压迫止血.压迫时不阻断血流,条件不具备时勿取出异物.有条件时,可行血管吻合术.⑵呼吸困难：①解除病因,如取出咽喉部异物.②紧急气管切开术，如有条件时,可行常规气管切开术.⑶休克：①除必要的治疗操作外,忌搬动、骚扰病人.②保暖,头低位平卧休息.③尽早输液输血.⑷灼伤：化学药物灼伤后至4天内,应给予中和剂.对碱类可用稀醋酸、醋、柠檬汁、牛乳、蛋清等冲洗或内服、导吐；对酸类可用镁乳剂、氢氧化铝凝胶、肥皂水、石灰水、牛乳等冲洗或内服、导吐,但忌用苏打水内服,以免产生大量气体,导致胃穿孔.⑸创伤的早期处理：①对外在的皮肤伤口可常规清创、缝合.②对咽喉本身的外伤,不宜随意清创,首先保持呼吸道通畅.③伤及舌骨、舌肌,有舌后坠者,拉出舌头,予以固定,缝合咽部粘膜.④喉部外伤处理时,应尽可能保留喉软骨,恢复喉软骨外形，固定，分层缝合.2．一般处理⑴支持疗法：如输液、补充能量、维持水电解质平衡等.⑵开放伤,肌注破伤风抗毒素1500u～3000u,先皮试.⑶抗感染:青霉素80万u,肌注，每天2～4次；地塞米松5～10mg,加入5%葡萄糖中静脉滴注，每天２次.⑷解毒剂：灼伤后全身中毒症状明显者,根据误服毒物采用相应解毒剂.⑸环杓关节脱位者,应予复位治疗：局麻,在间接喉镜下,趁病人发音时,根据脱位的方向,向相反的方向用喉部探针拨动杓状软骨使其复位,如未成功,可重复拨动一次.【其他治疗】１、机械性创伤：咽内刺伤出血不多者,可吹生大黄粉或花蕊石散[145]止血,止血后在伤口周围吹冰硼散[132]、珠黄散[225]之类.２、咽喉灼伤的初期或病情轻者,可于患处吹生大黄粉、冰硼散[132]、锡类散[332],在烫伤处可涂龙胆紫、麻油或吞服少量麻油润滑保护粘膜,或用漱口方[346]含漱.[预防护理]１．教育小孩不要将竹筷、小木棒、铅笔等含入口中。不要让小孩养成对壶嘴饮开水的习惯。对小儿要加强照料，以免食用过热饮食。２．对咽喉外伤患者，应密切注意病人的呼吸情况，及时处理，必时施行气管切开，以抢救生命。３．咽喉外伤较重者，应早期禁食，采用鼻饲，以维持患者营养，同时使咽部得到休息，促进伤口愈合。损伤较轻者，亦应进食一段时间流汁或半流汁饮食以免加重局部损伤。咽喉烫伤早期，可给予清凉饮料及口含冰块，以减轻咽部疼痛。第二节颃颡病证一．颃颡干燥症颃颡干燥症，是因风邪侵袭颃，或脏腑失调，邪毒滞留颃颡所致，以颃颡部干燥不适等为主要表现的常见咽喉病。有急、慢性之分。其急性者多发于初春、秋冬之交。小儿及成人均可患病，常引起急性上呼吸道感染、耳胀、脓耳等病证。在婴幼儿则病情较重，可引起里喉痈、肾病等并发症。慢性者四季可见，以成人为多。本病相当于西医急、慢性鼻咽炎。古代文献无此病名。根据临床表现，其急性者当属感冒、伤风鼻塞等病范畴。[病因病理]１．风寒袭咽：风寒之邪袭于皮毛，内遏于肺，肺失清肃，邪壅颃颡。２．风热犯咽：起居不慎，感受风热之邪，邪热郁肺，犯及颃颡。３．郁热熏咽：肝阴不足，郁热内生，或反复感受风寒风热之邪，热郁肝经，循经上犯颃颡为患。４．燥邪伤咽：邪热久羁，伤耗津液，或气候干燥，以致肺经燥热，循经上犯颃颡为患。西医认为，急、慢性鼻咽炎常与邻近器官或全身疾病并存。如鼻窦炎、鼻中隔偏曲、多尘而干燥的环境、内分泌紊乱、胃肠失调、饮食无节等，均可成为发病诱因，腺样体的残余或潴留脓肿、咽囊炎等，可使鼻咽部长期受到刺激而发病。[临床表现与诊断]㈠急性鼻咽炎１．起病急，恶寒发热，头痛，鼻咽部干燥、烧灼感，早期流水样清涕，后期转为粘脓涕。检查见鼻咽部干燥充血或粘膜红肿，有分泌物，或有腺样体充血肿胀，有时咽后壁可见分泌物粘附下流。２．婴幼儿则全身症状较重，有高热或脑膜刺激症，有胃肠道症状如呕吐、腹痛等。1～2天后局部症状渐显，鼻塞重以致吸乳困难，呼吸时鼻内有水泡音，张口呼吸。初期流清涕，以后渐转粘脓涕。咽后壁有分泌物下流，触诊有腺样体肿胀。３．颈部淋巴结肿大、压痛。４．中后期多伴有鼻咽部及鼻腔粘膜红肿充血、耳内胀闷、闭塞感等症。㈡慢性鼻咽炎１．发病缓，成人为多，病程常在３个月以上。２．鼻咽部干燥感不适，时常“清嗓子”或频频“吭喀”，或容易声嘶，时有头痛。３．检查见鼻咽部粘膜充血、增厚，覆有稠厚粘液或厚痂，多伴有咽侧索暗红肥厚。[辨证论治]１．风寒袭咽证主证：鼻内及鼻咽部干燥、灼热感，或有头痛、鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕等症。检查见鼻及颃颡粘膜潮红，鼻腔或有水样分泌物潴留。伴恶寒，微发热，周身不适，口淡不渴，舌质淡，苔薄白，脉浮紧等风寒表证。治法：辛温通窍，祛风散寒。方药：六味汤[58]加减。加减：加辛夷、麻黄；鼻塞重者加苍耳子、白芷，清涕多者加细辛、诃子；耳鸣闭塞感，加石菖蒲化浊通窍；伴呕吐腹泻，加藿香、佩兰芳香化浊醒脾。备选方：辛夷散[152]。２．风热犯咽证主证：颃颡部干燥不适，微痒，灼热微痛，鼻塞流涕，呼吸不畅。检查见鼻咽粘膜微红胀。伴微发热，恶风，口微渴，舌质偏红，苔薄黄，脉浮数等肺经风热证。治法：疏风清热，解毒利咽。方药：桑菊饮[263]加减。加减：腺样体肥大，加浙贝母、夏枯草化痰散结；鼻咽干痛者，加牛子、射干、山豆根之类利咽止痛；有脓涕，加鱼腥草、蒲公英、桔梗解毒排脓；耳鸣闭塞感，加柴胡、黄芩和解少阳；大便秘结，加瓜蒌仁、大黄之类通利大便。３．郁热熏咽证主证：久病颃颡部干痒微痛，检查见鼻咽部粘膜红肿，伴烦躁易怒，口苦咽干，舌红少津，脉弦略数。治法：养阴疏肝，利咽消肿。方药：一贯煎[2]加夏枯草、薄荷。加减：耳内胀闷不适，耳鸣，加柴胡、香附、川芎疏邪通耳。４．燥邪伤咽证主证：久病颃颡部干燥灼热感，如痰粘着。检查见鼻咽部粘膜暗红少津，或有粘脓痂附着。伴干咳少痰，口燥咽干，舌质稍红少津，脉细数。治法：清燥润肺，滋阴生津。方药：清燥救肺汤[310]加减。加减：加玄参、花粉、石斛、桑白皮。[西药治疗]抗感染：用青霉素或复方新诺明。可配合维生素C口服。[外治]1、吹药：用青白散[162]或冰硼散[132]之类吹鼻咽部，每天2～3次，急、慢性者均可用。2、蒸气吸入或超声雾化吸入：药用辛夷花、薄荷、红花、赤芍、生地、桑叶各适量。或用庆大霉素8万u与地塞米松5mg，作超声雾化吸入，每天１次。急、慢性者均可用。3、滴鼻：5%弱蛋白银滴鼻，或润鼻油滴鼻，每天3～4次。用于慢性者。4、1%氯化锌涂鼻咽部，每天１次，连续2～3周。或用5%～10%硝酸银液涂鼻咽部，每周2～3次。用于慢性者。[其他治疗]1．针灸治疗⑴体针法：风寒袭咽证取列缺、照海、禾髎、风门，泻法，加灸法；郁热熏咽证取复溜、阳陵泉、鱼际、天突。泻法；燥邪伤咽证取太溪、太冲、申脉、天突，平补平泻法，均每日１次，10次为１疗程。⑵耳针法：风寒证取内鼻、咽喉、肺、神门；风热犯咽证、郁热熏咽证取曲池、鱼际、风池、迎香；下耳根、额、咽喉、内鼻；燥邪伤咽证取咽喉、肾、肝、肺、脑。针刺，每天1次；或用王不留行贴压，３天１次，每天自行加压按摩贴压处数次。５次为１疗程。2．单方、验方：鼻咽炎合剂：野菊花12g桔梗天花粉玄参麦冬白术鱼腥草生地甘草各10g黄芪15g水煎服，每天1剂。[预防护理]１．积极锻炼身体，增强机体抵抗能力，注意保暖，避免受凉。戒烟酒，忌辛辣。２．病中注意休息，多饮水，增加营养。二．颃颡不开颃颡不开症，是因脏腑亏虚，痰浊结聚于颃颡，影响气机流通所致，以鼻塞、呼吸不利、流涕等为主要表现的咽喉病。本病相当于西医腺样体肥大。多发于儿童，常与慢乳蛾合并存在。青春期后，腺样体逐渐萎缩，故成人较少见。《灵枢．忧恚无言》有“颃颡者，分气之所泄也人之鼻洞涕不收者，颃颡不开，分气失也。”其特点与本病类似。后世医家对此很少有论述。[病因病理]１．阳虚痰凝：小儿先天不足，肾气不充，卫阳亏虚，痰湿与邪浊互壅，结滞颃颡。２．气虚痰凝：小儿后天失养，肺脾气虚，反复感受外邪，痰浊与邪毒结滞，阻于颃颡。西医认为腺样体肥大多由于腺样体因炎症的反复刺激而发生病理性增生所致。[临床表现与诊断]１．病程长。鼻塞，流涕，常张口呼吸，讲话鼻音重。２．多伴有咽痒、咳嗽、耳鸣、耳闭塞感等症；可伴有精神不振，智力迟钝，注意力不集中，遗尿、夜尿、夜寐不宁等精神神经症状，以及消瘦、面色苍白或萎黄等营养不良症。３．病程久者可出现上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，缺乏表情，即所谓“腺样体面容”。４．咽部检查多有喉核肥大，喉底有粘脓性分泌物下流。鼻咽部检查可见鼻咽顶及后壁有纵形裂隙的分叶状淋巴组织，增生肥厚，阻塞鼻咽。对小儿患者可用手指作鼻咽触诊，在鼻咽顶及后壁可扪及柔软块状物。５．X线鼻咽侧位片检查有助于诊断。[辨证论治]１．阳虚痰凝颃颡证主证：鼻塞、流涕，张口呼吸，讲话鼻音重，耳鸣，耳堵塞感，精神萎糜，注意力不集中，智力迟钝，鼾眠，遗尿。检查见患者或呈“腺样体面容”，腺样体肥大，舌质淡胖，苔白润。治法：温补肾阳，祛痰散结。方药：巩堤丸[115]加夏枯草、法夏。备选方：金匮肾气丸[178]。２．气虚痰凝颃颡证主证：鼻塞、流涕，张口呼吸，咳嗽，易感冒，注意力不集中，鼾眠，夜惊，磨牙，消瘦，纳差，便溏。检查见鼻咽部腺样体肥大。舌苔薄白或腻。治法：益气健脾，化痰散结。方药：六君子汤[61]合消瘰丸[247]加减。备选方：补中益气丸[154]、通宣益气丸[257]。[外治]1．滴鼻：呋麻滴鼻液、鹅连滴鼻液、辛夷滴鼻液、滴鼻灵之类滴鼻。2．手术：经保守治疗一段时间无效者，应予手术治疗，以免影响面骨及牙齿发育。小儿患者一般需在全身麻醉下行腺样体切除术，若有扁桃体肥大者则一并切除。[针灸治疗]1．体针法：阳虚痰凝颃颡证取肾俞、命门、足三里、天容、印堂；气虚痰凝颃颡证取肺俞、脾俞、肾俞、命门、天容、印堂。平补平泻法，每天１次。10次为１疗程。

2．耳针法：肺、脾、肾、皮质下、内分泌、鼻内、咽等穴。王不留行贴压，３天１次，５次为１疗程。每天自行按摩加压数次。3．穴位贴敷法：参鼻鼽。

[预防护理]１．本病与伤风鼻塞、鼻窒、鼻渊等病证互为因果，故应积极治疗这些疾病。２．平日多晒太阳，加强营养。第三节喉痹喉痹是因外邪犯咽，或气血阴阳失调，虚火上灼，咽喉失养所致，以咽部肌膜红肿疼痛，或干燥、异物感、咽痒不适等为主要表现的咽部疾病。常见者有急喉痹、慢喉痹、珍珠喉(痹)等。喉痹一词，首见于《内经》。《素问·阴阳别论》说：“一阴一阳结，谓之喉痹。”但未载明病状。因此，历代医家对喉痹的病状或概念有多种不同解释，归纳起来，主要有三种。其一，从喉痛解释。如《伤寒论》第334条说：“伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。”清·程国彭《医学心悟》卷四则指出：“喉痹，痹者痛也。”其二，指咽喉危急重症。如隋代巢元方《诸病源候论》卷30指出：“喉痹者，喉里肿塞痹痛，水浆不得入也七八日不治则死。”又如明代薛己《口齿类要》指出：“喉痹谓喉中呼吸不通，语言不出，而天气闭塞也。”前者指咽，后者指喉的危急重症。其三，为咽喉牙舌诸病的总称。如清·林佩琴《类证治裁》卷六说：“经云：一阴一阳结谓之喉痹其症喉痹为总名，有缠喉风、乳蛾、喉癣、喉痈、喉菌、喉闭、插舌、喉杵等。”一．急喉痹急喉痹是因外邪侵袭，以咽部肌膜红肿疼痛，咽中痰涎增多等为主要表现的急性咽病。本病多发于秋季及冬春之交，以风热邪毒致病者居多，故四、五版教材《中医耳鼻喉科学》皆称为风热喉痹。本病相当于西医急性咽炎。急喉痹之名，始见于宋代《御药院方》卷九。但古代文献所谓急喉痹，一般指咽喉危急重症。本节所述急喉痹，在古代文献中主要属咽(嗌)痛范畴，也可见于喉痹(闭)、咽(嗌)肿以及喉风等多种病证中。如宋·王怀隐《太平圣惠方》卷三十五说：“若风热邪气搏于脾肺，则经络否塞，气不通利，邪热攻冲，上焦壅滞，故令咽喉疼痛也。”[病因病理]１．风寒侵咽：风寒束表，肺气不宣，邪郁不能外达，壅结咽喉而为病。２．风热犯咽：风热侵袭，咽喉受病，或外感风寒化热，上壅咽喉。３．热毒攻咽：素有肺胃肝胆等脏腑蕴热，复因外感六淫化火引动，火热痰浊循经上蒸，邪毒与气血互结咽喉。４．暴寒客咽：阳虚之体，为暴寒所中，客于少阴，咽喉不利。如《医学心悟》卷６所谓“更有中寒咽痛”。清·张璐《张氏医通》卷４亦说：“若暴哑声不出，咽痛异常，此大寒犯肾也”。西医认为，急性咽炎是咽粘膜、粘膜下组织和淋巴组织的急性炎症。常见病因有病毒感染、细菌感染，以及理化因素等。细菌感染以链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌为主；理化因素如高温、粉尘、烟雾、刺激性气体等。[临床表现与诊断]１．病史：起病较急，常有受凉外感，或咽喉的物理化学刺激等病因。２．局部症状：咽干燥、焮热、异物感，继而咽部疼痛，吞咽时加重，咳嗽，有少许痰粘着感。３．全身症状：多有全身不适，头痛、发热、恶风，食欲不振等。４．咽部检查：见咽部粘膜色红肿胀，腭弓、悬壅垂水肿。或有喉底小瘰增生，咽侧索增粗而红肿，重者小瘰表面有黄白色点状渗出物，咽壁少许痰涎附着，但喉核无同样表现，或红肿不明显。５．颌下或有臖核肿痛。６．外周血白细胞总数及中性粒细胞数增高。[鉴别诊断]1．流感：以上呼吸道症状为主，可有咽痛及咽部粘膜充血，并伴周身不适等症。。2．疫喉痧(猩红热)：早期咽痛一般较重，恶寒、高热、恶心、呕吐，多在发病后第二天起出现红色斑点状皮疹，自颈部迅速蔓延至躯干及四肢。有环唇苍白圈、杨梅舌等。[辨证论治]１．风寒侵咽证主证：病初起，因受凉、感寒所致，咽干微痛，异物感，吞咽不利，咽中痰涎增多。检查见咽粘膜色淡红或带紫色，悬壅垂水肿。伴周身不适，微恶寒发热，头痛，无汗，鼻塞涕清，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。治法：祛风散寒，宣肺利咽方药：六味汤[58]加减。备选方：半夏散[104]；畏寒发热等全身症状重者，荆防败毒散[193]加减。２．风热犯咽证主证：病初起，咽部干燥，焮热、疼痛、异物感，吞咽不利，咽中有痰涎。检查见咽后壁微红微肿，或小瘰及腭弓、软腭、悬壅垂、咽侧索等处潮红微肿。伴发热恶风，头痛，鼻塞不利，或咳嗽。舌质略红，苔薄白微黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利咽方药：疏风清热汤[330]加减，大便干结加大黄。备选方：清咽双和饮[301]。３．热毒攻咽证主证：咽痛，咳嗽，痰黄。检查见咽后壁、腭弓、软腭、悬壅垂等处红肿，小瘰增大而红，附有黄白脓点，颌下淋巴结肿痛。伴发热，口渴，小便黄。舌红苔黄，脉数。治法：清热泻火，解毒利咽方药：清咽利膈汤[302]加减。备选方：若咳嗽痰黄，属肺热壅者，或用麻杏石甘汤[284]加黄芩、银花、连翘、桑白皮、桔梗；若咽中痰涎壅盛，小瘰红肿有黄白点状分泌物粘附，属痰热熏咽者，亦可用桑白皮汤[261]合贝母瓜蒌散加银花、天竺黄；伴急躁易怒，口苦心烦，脉弦数或弦滑数等，属肝火熏咽者，可用龙胆泻肝汤[77]加银花、连翘、大黄之类；若伴恶心呕吐，苔腻脉濡数，属湿热熏咽者，可用甘露清毒丹[75]加金银花。４．暴寒客咽证主证：素有阳气不足，偶感于寒，卒然咽痛，或兼暴瘖、欲咳而不能咳，检查见咽喉粘膜不红，或色淡稍水肿，或微带紫色。伴手足不温，面色淡白，小便清长。舌质淡苔白，脉沉迟或弦紧。治法：温阳散寒利咽。方药：麻黄附子细辛汤[286]合半夏散[104]加减。[西药治疗]1、抗病毒剂：如盐酸吗啉呱、金刚胺。2、抗感染：抗生素、磺胺药。[外治]1、含漱：用复方硼砂液或1:5000呋喃西林液含漱，或用漱口方[346]，不时漱口或吹药前漱口。或用醋含漱。2、吹药：冰硼散[132]，适用于偏热之证；金锁匙[177]，适用于风寒侵袭证和寒邪直中。3、含服：可用杜灭芬喉片、溶菌酶片，含碘喉片、薄荷喉片之类含服。或用中药散剂含服，风热证用僵蚕薄荷散[341]；风寒证用荆防僵蚕散[192]；暴寒客咽证用蜜制附子含咽，或肉桂粉少许含咽；热毒攻咽证用三黄马勃散[20]。4、中药蒸气吸入。[其他治疗]1．针灸治疗⑴体针法：暴寒客咽证取复溜、肺俞、列缺、足三里；风寒侵咽证取合谷、风门、列缺、天突；风热犯咽证取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑；热毒攻咽证取合谷、尺泽、内庭，均用泻法，每天１次。⑵耳针法：暴寒客咽证取咽喉、肾、肺、扁桃体；风寒证、风热证取咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。针刺，每天１次。⑶放血法：热证，取少商、商阳，或耳垂放血，或于耳背上找一条明显的小静脉，点刺放血(先消毒)，每次5～10滴，日１次。或于颈后窝以香油刮之。2、中成药：①六神丸[60]、喉症丸[320]、上清丸[29]、牛黄解毒丸[52]、一清胶囊之类含服或口服。用于热证。②银黄注射液、板蓝根注射液、双黄连注射液之类，肌注给药。用于热证。3、单方、验方⑴代茶饮：风热证用薄荷、桑叶、菊花、银花、桔梗、甘草；风寒者可选用荆芥、防风、苏叶、甘草煎汤代茶饮，用于轻症者。⑵单骑解危散：皂角末醋调敷于颈上下颌角后下处。⑶斑蟊(去头足，糯米炒黄，去米研末)，用少许(绿豆大小)，放在膏药(如伤湿止痛膏，代温灸膏，或医用胶布)中心，贴颈上下颌角后下处，起水泡则用三棱针从下挑破。⑷用喉症丸20～30粒研末，以酒调成糊状，置于伤湿止痛膏中央，涂平，敷于喉结两侧，昼夜各1次。⑸麻黄附子细辛汤加减：麻黄射干各10g细辛6g附子12g甘草6g水煎服，每天1剂。⑹利咽煎：银花杭菊花玄参各9g马勃生甘草各3g木蝴蝶1.5g水煎服，每天1剂。⑺清咽汤：银花野菊花紫花地丁玄参牛蒡子各15g青藁丹皮大黄各10g岗梅根30g水煎服，每天1剂。

[预防护理]１．注意饮食禁忌，少吃辛辣炙煿之品，忌酒、戒酒。２．体质偏热者，常饮清凉饮料；体质偏寒者，蔬菜中应佐以胡椒、生姜之类；受寒后宜尽早服生姜、红枣汤，或葱白豆豉汤，以预防发病。３．平日积极锻炼身体，增强体质。４．积极防治引起本病的原发疾病，如感冒、鼻渊、鼻窒、龋齿等。５．改善周围环境，减少空气污染，加强个人防护，尽量减少或避免接触干燥、有毒、多尘的空气。二、慢喉痹慢喉痹是因脏腑之阴阳气血津液失调，咽喉失养，气血痰浊郁滞所致，以咽部微干、痒、痛不适等为主要表现的常见慢性咽病。本病病程长，症状时轻时重，顽固难愈。以往教科书一般认为多属虚火之证，故亦称虚火喉痹。本病相当于西医慢性咽炎。慢喉痹之名出于宋代《御药院方》卷9，所指症状不明。在古代文献中，本病属咽(嗌)干，咽喉不利、喉痹等范畴。类似于本病因机证治的论述十分丰富。如《素问·脉解》说：“阴阳相薄而热，故嗌干也。”张仲景《金匮要略》说：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气，麦门冬汤主之。”后世医家如朱丹溪、薛己、赵献可、张介宾、张宗良等，对本病多有独到见解。[病因病理]１．阴虚咽喉失濡：肺肾阴虚，咽失濡养；或虚火上炎，灼烁津液成痰，痰热上扰咽喉。２．郁热熏咽：肺脾郁热化火，循经上扰，清道不利为病。３．气虚咽喉失养：肺脾虚弱，气血不足，清阳不升，咽失所养；或脾虚，湿浊不化，停聚成痰，痰湿阻滞咽喉。４．阳虚咽喉失煦：肾阳亏虚，咽失温养；或命门火衰，阴盛于下，格阳于上，虚阳客于咽喉；或阳虚气化不利，津液凝结成痰，上干咽喉为病。５．气郁咽喉：肝气郁结，气机不畅，脉络痹阻，咽喉不利；或肝郁犯脾，痰浊内生，上干咽喉。６．血瘀咽喉：咽喉反复感受外邪，或脏腑阴阳气血失调，致久病入络，瘀血痹阻咽喉脉络，清道不利。西医认为本病属咽粘膜慢性非特异性炎症，多为屡发急性咽炎，病程迁延而成，同时与局部及全身慢性刺激因素亦有密切关系。局部因素主要是慢性鼻炎致长期张口呼吸及鼻涕后流，经常刺激咽部；或受慢性扁桃体炎、龋病以及长期烟酒过度，或长期吸入粉尘、有害气体。全身因素包括各种慢性病，如贫血、便秘、下呼吸道慢性炎症，心血管疾病等引起咽喉局部病理改变等，均可诱发慢性咽炎。[临床表现与诊断]１．病史：多有急性咽炎反复发作史，病程在３个月以上。２．症状：咽部有各种不适感，如干燥、灼热、微痛、微痒、异物感、痰粘着感，或梗阻感等，时轻时重。常“吭喀”，或咳出少许粘痰，容易恶心作哕。上述症状因人、因证而异，轻重不一。３．分型：根据局部体征可分三型，以前两型多见。⑴慢性单纯性咽炎：①咽部粘膜充血肿胀或无明显肿胀；②粘膜表面可有络脉曲张呈网状，如古人所谓哥窑纹或秋海棠叶背；③喉底可粘有少许粘性分泌物。⑵慢性肥厚性咽炎：①咽部粘膜充血、肥厚，以腭弓及软腭边缘明显；②咽侧索增粗而红；③喉底小瘰增生肿胀、呈帘珠状(帘珠喉痹)，甚则融合成片，则称帘珠喉痹。⑶慢性萎缩性或干燥性咽炎：①喉底粘膜干燥枯槁，甚则萎缩变薄，颈椎轮郭显露，表面色苍白发亮如蜡纸，亦有红而干燥者；②腭弓变薄，悬壅垂缩短变窄；③咽后壁或鼻咽部常有粘稠分泌物或脓痂附着；④咽部感觉及反射减退。此型患者常伴有鼻腔粘膜干燥、枯萎、结痂等类似改变，病重者甚至产生喉腔的类似改变有粘膜干燥、萎缩、枯槁、结痂等。[鉴别诊断]１．咽部肿瘤(包括舌根部及扁桃体肿瘤)：早期常有咽喉异物感，仔细检查或追踪３～６个月当可排除。２．血管性颈痛（颈咽痛症）：多发生于一侧，颈动脉有压痛，空咽痛。３．颈椎病：多有一侧头痛，耳鸣耳聋，眩晕。枕外隆凸的外下方有压痛点，头及颈部运动受限，均以一侧为重。X线颈椎照片可见颈椎病变。４．茎突过长：咽部异物感，部位固定，有时呈刺痛感。用手指触诊扁桃体窝，常可触及坚硬条索状物或茎突的尖锐末端，X线茎突照片可以确诊。[辨证论治]１．阴虚咽喉失濡证主证：咽干少饮、灼热，隐隐作痛，如痰或异物粘着感；常“吭喀”或咽痒作咳而有少许粘痰。午后症状明显。检查见咽部暗红少津，粘膜微肿，或有喉底小瘰高突，粒小紧束；或喉底粘膜干燥、萎缩变薄或苍白发亮。或伴头晕眼花、腰膝酸软，手足心热，午后颧红，舌红少苔，脉细数等肺、胃、肝、肾阴虚之证。治法：养阴清热，生津润燥。方药：养阴清肺汤[215]加减加减：喉底小瘰增生、侧索增粗者，酌加枳壳、香附、牡蛎，以助理气化痰散结；喉底粘膜枯萎明显者，酌加丹参、归尾、玉竹、麦冬、桑椹之类以助活血生新，养血润燥。备选方：属肺阴虚者，亦可用养金汤[217]酌加玄参、桔梗之类；伴腰膝酸软，属肺肾阴虚者，可用百合固金汤[121]加减；若伴头晕耳鸣等，属肝肾阴虚者，或用杞菊地黄汤[147]加玄参、麦冬。２．郁热熏咽证主证：咽喉干燥，灼热，疼痛，异物感或痰粘着感，常“吭喀”或咳嗽有粘痰，容易引起干哕作呕。检查见咽部粘膜肥厚、暗红，喉底小瘰增生，颗粒肥大饱满，色暗红，喉底或有少许分泌物附着。口微干，小便黄，大便结。舌暗红，苔微黄，脉略数有力。治法：清解郁热，养阴利咽。方药：清金利咽汤[298]加减。加减：粘膜肥厚、暗红者，酌加丹皮、赤芍、路路通、桃仁之类活血通络；小瘰增生者，合贝母瓜蒌散[47]，或酌加海藻、夏枯草、牡蛎、陈皮之类理气化痰散结；咽干明显者，加葛根、花粉、石斛养阴生津，易恶心、干哕、作呕者，加法夏、竹茹降逆止呕；大便燥结，加麻仁、郁李仁润肠通便，或少佐大黄泻热通便。３．气虚咽喉失养证主证：咽喉微干微痒微痛，有异物梗阻感或痰粘着感，容易恶心作呕，时欲温饮而不多。上午症状明显，遇劳或进寒凉食物则症状加重。检查见咽肌膜色淡，或有微肿，络脉清细，喉底小瘰增生，粒大扁平色淡，或融合成片，喉底粘膜表面可附着粘白分泌物。面色不华或萎黄，倦怠乏力，纳差，小便清。舌淡或有齿痕，苔薄白，脉缓弱。治法：益气健脾，升清利咽。方药：补中益气汤[154]加减。加减：小瘰增生者，加贝母、牡蛎、香附子、枳壳理气化痰，散结利咽；若咽干明显，咽部粘膜暗红，舌质有裂纹，苔干少津者，乃气阴两虚之证，加玄参、麦冬、五味子，柴胡改葛根，以气阴双补，生津利咽；若咽部粘膜干萎色淡，乃气血两虚之征，加丹参、川芎、黄精、桑椹之类养血活血生新；舌根苔黄腻者，加黄柏、知母。备选方：猪肤汤[282]；若纳差、腹胀、便溏，苔腻等脾虚失运明显者，用参苓白术散[186]加减，以益气健脾，化浊利咽，易干哕作呕者加法夏。４．阳虚咽喉失煦证主证：咽部微干微痒微痛不适，异物感或梗阻感，不欲饮或欲热饮而量不多。上午症状为明显。检查见咽部色淡，或有微肿，喉底小瘰增生色淡，大而微肿。伴面色晃白，腰膝酸软，肢凉畏冷，小便清长。舌质淡胖，边有齿痕，苔白润，脉沉迟或虚弱治法：温补肾阳，引火归原。方药：附桂八味汤[159]加减。加减：若并见咽痒干咳少痰，舌少津有细裂纹者，属阴阳两虚之证，加玄参、白芍、麦冬、五味子之类，以助阴阳双补，生津润喉；若喉底小瘰增多，色淡而扁，加贝母、牡蛎、香附、白芥子以理气化痰散结；若“吭喀”痰多、异物感明显，加法夏、陈皮理气化痰。备选方：全真一气汤[128]；若阳虚水湿内郁者，如畏寒肢凉，小便清长，舌淡胖，苔白润滑等，宜用真武汤[224]加减，以温阳利水，升清降浊。若伴腹中冷痛或便溏属脾肾两虚者，用附子理中汤[158]加减。５．气郁咽喉证主证：咽梗阻感或痰粘着感，咽胀痛或刺痛，咳嗽痰少；或咽干燥、灼热微痛，伴情志不舒，烦躁易怒，呃逆嗳气，口苦，舌暗苔腻，脉弦。治法：疏肝解郁，化痰利咽。方药：半夏厚朴汤[103]加减。加减：加瓜蒌、贝母之类；喉底小瘰增生者，加玄参、牡蛎、夏枯草之类，以软坚散结；若咽干，喉底干燥、萎缩，加沙参、麦冬、花粉、石斛以养阴生津润燥。备选方：柴胡疏肝散[235]、逍遥散[239]加减。６．血瘀咽喉证主证：久病咽部干燥不适，微痛或刺痛感，口干，时欲漱水不欲咽，检查见咽部肌膜肥厚，暗红，脉络扩张迂曲如网，舌有瘀点。治法：活血通络利咽。方药：桃红四物汤[229]加减。加减：酌加丹参、地龙，甚者加水蛭、土鳖活血化瘀；大便秘结加瓜蒌仁、火麻仁之类以润肠通便；气虚加黄芪、党参。备用方：补阳还五汤[155]。[外治]1、含漱：复方硼砂液，呋喃西林液、2％硼酸液等合漱，日数次以清洁口腔、咽喉。2、含服：①各类喉片。②玄参僵蚕散[101]，适用于阴虚证。③蒲黄僵蚕散[334]，适用于郁火喉痹。④铜锁匙[276]、柴胡僵蚕散[236]、蜜炙附子之类，适用于气虚或阳虚证。⑤润喉丸[252]、铁笛丸[238]，适用于阴虚或郁火证。3、吹药：选用清凉散[303]或人中白散[10]、青白散[162]吹于患处，适用于阴虚证患者。4、中药超声雾化，每日1～2次，药物可用内服煎剂，过滤去渣。5、疏导疗法：用于有咽异物感或滤泡增生、咽侧索增生者。方法参梅核气。6、粘膜下注射：用于淋巴滤泡或咽侧索增生者。先用络合碘消毒，再于局部注入药液，不可过深。药物可用复方丹参液，每次1ml，每周3次，连续2月；或地塞米松，每次5mg，每周2次.7、电凝固或烙法：适用于淋巴滤泡增生、咽侧索增生者，每次范围勿过广。亦可用微波、冷冻或激光照射。[其他治疗]1、针灸治疗⑴体针法：阴虚咽喉失濡证取太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、申脉、天突；咽喉痛重加刺鱼际，平补平泻法；肺胃郁热熏咽证取鱼际、照海、扶突、天鼎；口苦咽干者加刺液门，泻法；气郁咽喉证取行间、列缺、丰隆、照海、天突，口苦者加刺阳陵泉，平补平泻法；血瘀咽喉证取三阴交、中极、天突、上廉泉，泻法；气虚咽喉失养证取足三里、公孙、太渊、肺俞、天突，大便秘结加刺天枢或气海，平补平泻法；阳虚咽喉失煦证取太溪、肾俞、足三里、天突。补法，均每日１次。10次为１疗程。⑵耳针法：心、肺、肾、内分泌；或加咽喉、肝、脑、神门。针刺，隔日１次，留针20～30分钟；或用王不留行贴压，隔日１次，10次为１疗程。每天自行加压按摩贴敷处数次。⑶水针法：咽喉点（位于手背第二、三掌指关节之间，靠第二掌指关节处），局部常规消毒，垂直进针，提插得气后，回抽无血，注入复方丹参注射液0.3毫升。３天１次，每次一侧，交替穴注。３次为１疗程。

⑷穴位贴敷：用伤湿止痛膏，或消炎止痛膏外贴廉泉、天突，隔日更换1次，一般用3～6次。⑸激光穴位照射：用氦氖激光照射上廉泉、天突、少商(双)及咽后壁，每穴(部位)照射5min，每天1次，10次为1疗程，休息3天，再行第二疗程。2．导引法：于每天夜卧或晨起之时，松静站立或盘坐或坐椅上，全身放松，微闭双眼，舌抵上腭数min，然后扣齿36下，搅海(舌在口中左右搅动)36下，口中即生津液，再鼓动含漱9次，分3次徐徐咽下，同时以意念送至脐下3寸丹田处。长期坚持，有调理阴阳，清润咽喉之效。3．单方、验方⑴泡茶剂：①人参叶、藏青果。②胖大海，或加玄麦甘桔汤[100]，滚开水泡当茶。适用于阴虚或郁火证。③银花、麦冬各15g，杭菊花、桔梗各10g，木蝴蝶、甘草各3g，胖大海3枚。每天１剂，开水泡，频饮。10天为１疗程。④人参叶10g藏青果10g泡茶饮。可用于气虚证、阴虚证、郁热证。⑤参须、麦冬、甘草各等分泡茶饮。可用于气虚证、阴虚证、郁热证。⑤藏青果7～8枚，置保温杯中开水泡，加入米粒大小白矾3～4粒，溶解后略有甜味，再加入冰片0.2g，少量频饮。每天3～5杯。⑥夏枯草10g沸水浸泡15分钟后即可饮用，可重复浸泡，每天３～５杯，10天为１疗程。⑵白木耳适量与冰糖同蒸服，每周2～3次。⑶当归生地各12g红花赤芍川芎桔梗乳香柴胡茯苓各10g甘草6g水煎服，每天1剂。⑷青木香汤：青木香（研末冲服）5g玄参20g生地黄15g麦冬桔梗各10g丹参12g水煎服，每天1剂。⑸甘露饮加减：熟地黄枳壳甘草枇杷叶生石斛黄芩天冬各10g麦冬24g茵陈6g生地黄15g水煎服，每天1剂。[预防护理]参阅急喉痹。三、珍珠喉(痹)珍珠喉（痹）是因肺脾积热，风热邪毒外袭所致，以喉关或口腔生疱疹，红盘黄顶，其形如珠为主要表现的咽喉病。以其有生于口腔或口角处者，又名赤口疮。本病有急、慢性之别。急性者多发于冬春之交，以儿童及青少年居多；慢性者多发生成人，又称喉疳。本病相当于西医病毒性咽炎。本病在古代文献中，属喉痹、口疮等病证范畴。珍珠喉之名，出于《喉科种福》卷4，谓其“形如珠，红盘黄顶，散布于喉中，或纷见于口内，其痛异常。初起发热恶寒，头痛身疼。”清代医籍中有类似本病的论述，但病证名各异，容易混淆。如《咽喉脉证通论》之“风热喉疾”谓：“其状喉间红筋红瘰，或蒂丁两旁微有疙瘩，一起即觉，时作寒热；若食热毒之物而超，不作寒热。”《焦氏喉科枕秘》之“七星疮”谓：“上腭生疮，似粟如珠，或黄或白，口中腥臭，手足怕冷，身体畏寒。”这些描述有类似于本病之急性者。《喉科指掌》论喉疳说：“此症肾虚火旺，沸腾上部而发，喉间上下有青白红点，平垣无刺，故名喉疳。声不哑，不咳嗽，两尺脉虚者是也。”《疡科心得集》亦云：“喉疳，喉间上腭有青白红点，平垣者是也，或亦有喉间作痛而溃烂者。此由肾虚火旺，沸腾上部而发。”这些描述有类似于本病之慢性者。[病因病理]1.风热犯咽：外感风热邪毒，引动肺脾郁热，上蒸咽喉口腔。2.虚火灼咽：脏腑亏损，湿毒内郁，阴血不足，虚火挟湿毒熏灼咽喉口腔。西医认为病毒性咽炎的病源体种类很多，如疱疹病毒、腺病毒、冠状病毒、合胞病毒等，以疱疹病毒较多见。急性鼻炎、肺炎、流行性感冒、疟疾、流行性腮腺炎等均可并发病毒性咽炎。疲劳、月经、病灶感染，过敏素质及某些化学药物等刺激因素，可诱发此病。[临床表现与诊断]㈠急性型１．起病较急，以青少年患者为多。２．先在咽部、喉核、软腭、口腔粘膜和口角等处出现针头大小的圆形或椭圆形疱疹，其形如珠，色鲜红或紫红，周围绕以红晕。疱疹散在或丛集，并很快破裂形成浅表溃疡，表面覆盖淡黄色假膜，周围粘膜呈鲜红色。伴咽部灼热疼痛，吞咽障碍。３．颌下臖核肿大、压痛。４．全身症状多明显，常有恶寒、发热，甚或高热，，以及头痛、身疼等症。㈡慢性型１．主要症状为反复发生咽部溃疡、灼热疼痛。咽部或口腔粘膜出现少数泡疹，破溃后表面覆盖灰白色假膜，四周粘膜淡红。２．病损此愈彼起，缠绵难愈，多见于成年患者。[鉴别诊断]口疮性口炎：溃疡一般较大(约2～5mm)，以唇、舌、颊龈沟处最多见，常有反复发作史。全身症状一般不明显。[辨证论治]１．风热犯咽证主证：咽部灼热疼痛，吞咽困难，咽部、口腔粘膜等处疱疹晶莹如珠，或已糜烂，其周围红赤。伴发热微恶寒，口微干，小便黄，舌质红，苔薄黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利咽。方药：疏风清热汤[330]加减，宜加板蓝根、紫草。备选方：若咽痛重，伴发热口渴，大便结，舌红，脉洪数或滑数者，属火热熏咽证，用清咽利膈汤[302]加减。２．虚火灼咽证主证：咽部轻微灼热疼痛，咽部及口腔粘膜等处有少数疱疹或浅表溃疡，溃面灰白，周围淡红。病变反复或此起彼伏。全身并见腰膝酸软，五心烦热，口微干，小便黄，舌质红，脉细数。治法：滋阴降火，解毒利咽。方药：四物汤[85]加黄柏、知母、丹皮、土茯苓、牛膝、山豆根。加减：五心烦热，加玄参、麦冬、枣仁以助养阴清热除烦；兼外生殖器有疱疹或溃疡者，加龙胆草、茵陈、木通以助解毒利湿。[外治]1、含漱：以土牛膝、金银花煎汤含漱，日数次。2、吹药，用吹喉散[151]或青吹口散[161]、珠黄散[225]吹患处，后期可用生肌散[94]。[其他治疗]1．针灸治疗⑴体针法：风热犯咽证，针刺法参急喉痹风热犯咽证；虚火灼咽证取太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、申脉、天突；咽喉痛重者，加刺鱼际。平补平泻法，每日１次，10次为１疗程。⑵耳针法：虚火灼咽证取咽喉、肾、肝、肺、脑、皮质下、内分泌、神门。王不留行贴压，隔日１次，10次为１疗程。每天自行加压按摩贴敷处数次。⑶放血法：刺耳垂放血。2．单方、验方：银翘汤加味：银花5～15g连翘5～10g桔梗3～10g薄荷3～6g竹叶3～10g生甘草3～5g荆芥穗3～10g牛蒡子3～10g米泔水煎汤，每天１剂。[预防护理]增强体质，预防感冒。少年、小儿应避免接触患者，以防传染。第四节乳蛾乳蛾是因外邪侵袭，邪壅喉核，或脏腑失调，虚火上炎，气血瘀滞，喉核受邪所致，以咽痛，喉核肿胀或肥厚，形如乳头或蚕蛾，或喉核陷凹有腐物等为主要表现的咽喉疾病。亦称喉蛾。有急、慢性之分。宋代《太平惠民和剂局方》卷六中最早明确提到乳蛾，始称“单蛾”、“双蛾”；金代张子和《儒门事亲》卷三中正式提出“乳蛾”之名，并论述了其病因病机与证治。临床上乳蛾一般可分为急乳蛾、烂乳蛾、慢乳蛾，以及石蛾等数种。一．急乳蛾急乳蛾，指乳蛾之急性发作者，是以新病喉核红肿疼痛，甚或化脓，并伴有发热恶塞等为主要表现的常见急性咽病。以其初起多因于风热，故以往第四、五版教科书《中医耳鼻喉科学》中称之为风热乳蛾。本病儿童居多，青年次之，40岁以后很少发病，好发于冬春两季。本病相当于西医急性扁桃体炎，可引起局部或全身并发症，如扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎，以及风湿热、急性关节炎、心肌炎、急性肾炎等。急乳蛾之名，始出于近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》(1933年)。在古代文献，本病也属喉痹、喉风、咽喉疼痛等病证的范畴。关于急乳蛾的病因病机，如金·张子和《儒门事亲》卷３认为：“热气上行，结薄于喉之两傍，近外作肿，以其形似，是谓乳蛾。”明·窦梦麟《疮疡经验全书》卷一说：“咽喉有数证，有积热，有风热，有客热，有病后余邪未除，变化双蛾者。”清《医宗金鉴·外科心法要决》说：“乳蛾，此证由肺经积热，受风凝结而成。”郑钦安《医法园通》卷１认为：急乳蛾，有少阴君火或挟风热为病者，有胃中积热上攻于肺，或怒动肝火上攻于肺而成者。《医学见能》卷１谓：“咽中生蛾，壅塞关隘不通者，心经火上逆也。”《喉科指掌》卷三谓：“此症因风寒而起，肿如李大”。可见前人认为，乳蛾之成，有因于风寒、风热、肺火、胃火、心火、肝火，以及湿热上蒸等。[病因病理]１．风寒侵咽：风寒束表，邪不达卫，卫阳郁遏化热，上壅咽喉而发。２．风热犯咽：风热侵袭，邪热上攻咽喉，气血壅滞，与邪毒互结喉核为病。３．肺热熏咽：外感风热不解，或风寒郁而化热，以致邪热迫肺，上壅喉核。４．胃热熏咽：外感热邪内传阳明，或脾胃素有积热，复因外邪引动，胃家实热上攻咽喉。５．湿热熏咽：外感湿热之邪，阻碍中焦清浊升降，致湿热蕴结，循经上蒸喉核。西医认为急性扁桃体炎分为急性非化脓性与急性化脓性两型，一般认为，前者多由病毒感染（感冒病毒、流感病毒、副流感病毒等）引起，病变轻，其病理主要为扁桃体表面粘膜充血肿胀而无渗出物；后者则属化脓性细菌感染所致，病变较重，以乙型溶血性链球菌多见，亦发现有厌痒菌感染所致者。当某些因素使机体防御能力降低，存在于机体内之病原体大量繁殖，外界之病源体又乘虚而入，因而致病。影响机体抵抗力降低而可诱发急性扁桃体炎的因素有受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度，有害气体的刺激以及上呼吸道有慢性病灶存在等。[临床表现与诊断]㈠急性非化脓性扁桃体炎１．起病急，常有受凉，过度疲劳，烟酒过度等病史。病程一般为３～４天。２．症状与急喉痹类似，有咽痛，吞咽时加重，咽部分泌物增多。并见恶寒、发热等症。３．检查见喉核及舌腭弓充血，喉核稍有肿大，表面无渗出物。㈡急性化脓性扁桃炎１．病史同急性非化脓性扁桃体炎。２．起病急，咽痛重且迅速加剧，常放射至耳部，吞咽困难，咽中痰涎增多。３．全身常有恶寒、高热，幼儿可因高热而抽搐、呕吐。４．检查见喉核肿大、红赤、隐窝口有黄白色腐物呈点状堆积，有时邻近腐物融合成片形成假膜，但不超出喉核范围，易于拭去，不留出血创面。如喉核实质内已化脓，可在表面看到黄白色点脓点。５．下颌角臖核肿大、压痛。６．外周血白细胞显著升高。[鉴别诊断]本病应与各种咽峡溃疡假膜性病变鉴别，见表12-1。[辨证论治]１．风寒侵咽证主证：多见于慢乳蛾急性发作患者，因感寒后咽痛加重，吞咽微痛，咽中痰涎增多，检查见喉核肿大微红，咽部粘膜色淡红或带紫色。伴恶寒无汗，发热、头痛，周身骨节酸痛不适，鼻塞、涕清、喷嚏。舌苔薄白，脉浮紧。治法：祛风散寒，解毒利咽。方药：六味汤[58]加麻黄、银花、玄参。备选方：外感于寒，身热脉沉，咽喉疼痛者，病在少阴，少阴甘桔汤[64]。２．风热犯咽证主证：咽痛，吞咽痛增。检查见喉核红肿增大，下颌角淋巴结或有肿痛。伴发热恶风、头痛、鼻塞。舌稍红，苔薄白或微黄，脉浮数。治法：疏风清热，解毒利咽。方药：疏风清热汤[330]。备选方：桔干汤[230]、清咽双和饮[301]。３．肺热熏咽证主证：咽痛，吞咽痛增，咳嗽、痰黄。检查见咽部红肿，核肿大，表面多有黄白色脓点，下颌角淋巴结肿痛。伴发热，口渴，气粗，小便黄，舌红苔黄，脉洪数。治法：清热泻肺，解毒利咽。方药：麻杏石甘汤[284]加黄芩、银花、连翘、玄参，其中石膏与麻黄之比例为10:1。４．胃热熏咽证主证：咽痛剧，放射至耳窍痛，吞咽困难，咽中痰涎壅盛。检查见喉核明显红肿，陷凹口有脓点，软腭、悬壅垂充血水肿，下颌角淋巴结肿痛。伴发热，口渴引饮，喜冷饮，小便短黄，大便秘结。舌红苔黄，脉滑数。治法：清胃泻火，解毒利咽。方药：清咽利膈汤[302]加大蜈蚣1条，皂角刺。５．湿热熏咽证主证：咽痛重，吞咽痛增，咽中痰涎壅盛，检查见咽部及喉核红肿，喉核表面或有黄白色点状渗出物。伴身热困倦，胸闷腹胀、恶心欲呕，口渴不欲饮，小便短涩。苔黄腻，脉濡数。治法：清利湿热，解毒利咽。方药：甘露消毒丹[75]加金银花、玄参、桔梗。[西药治疗]大剂量抗生素，首选青霉素，或用磺胺药，必要时配合类固醇皮质激素。[外治]1、含漱、吹药、含服、中药蒸气吸入等均参阅急喉痹。2、外敷：颈部、下颌角臖核肿大、压痛者，用如意金黄散[139]或四黄散[87]醋调成糊状外敷，每日1～2次。[其他治疗]1、针灸治疗⑴体针法：风寒侵咽证取合谷、风门、列缺、天突；风热犯咽证取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑；肺热熏咽证取液门、合谷、尺泽、大椎、鱼际；胃热攻咽证取合谷、内庭、天突、丰隆；湿热熏咽证取合谷、内庭、天突、丰隆、内关、阴陵泉；泻法，每天1次。⑵耳针法：取肺、胃、咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。针刺，每天１次；或埋针，３天１次。⑶放血法：取少商、商阳，或扁桃体局部点刺出血；或耳垂，用三棱点刺，挤出鲜血10滴，每天１次。⑷水针法：取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml，或青霉素10～20万u(先皮试)。2、擒拿：适用于有吞咽困难，汤水难下者。3．单方验方：⑴玄参桔梗饮：玄参黄芩各9g板兰根12g黄连甘草各3g山豆根桔梗各6g高热惊厥加钩藤、蝉蜕、僵蚕各6g；白色脓点成片者加银花12g、连翘9g；伴呕吐、腹痛、便秘加陈皮9g、竹茹6g；腹痛加木香6g；便秘加大黄3～6g；颌下淋巴结肿痛加夏枯草9g、乳香、没药各6g。⑵三黄汤：银花30g连翘黄柏黄芩各10g黄连6g水煎服，每天1剂。⑶银翘马勃散：银花板兰根各30g连翘15g柴胡12g山豆根10g射干牛蒡子马勃僵蚕金果榄桔梗各9g露蜂房6g每天１剂，重症日服２剂。⑷消蛾汤：蝉蜕僵蚕姜黄桔梗山豆根黄芩蒲黄各10g生大黄9g（后下）玄参15g恶寒加荆芥、豆豉，咽痛甚加牛蒡子、马勃，壮热口渴加生石膏、知母，寒热往来加、口苦咽干加柴胡，咳嗽加前胡、射干，挟湿热加滑石、青黛或通草。水煎服，每天1剂。⑸扁炎合剂：蒲公英石膏紫花地丁各18g黄芩葛根银花各12g山豆根连翘大青叶各10g甘草薄荷苏叶各6g桔梗9g日１剂，水煎，分２次服，连服3～6天。[预防护理]1。注意休息，多饮水，保持大便通畅。2。病中宜进食流汁或容易消化的食物。3。密切观察病情变化，预防并发症的产生。二、慢乳蛾慢乳蛾，即乳蛾之慢性病变者，是因脏腑经络、气血阴阳失调，邪毒久滞喉核，以致反复举发咽喉疼痛为主要特征的常见慢性咽病。以往教科书认为多因虚火上炎所致，故又称虚火乳蛾。本病相当于西医慢性扁桃体炎，由于扁桃体炎症反复发作，或细菌长期隐藏于扁桃体陷凹，形成病灶，可引起多种全身性病变，如风湿热，风湿性关节炎，心脏病、肾炎、长期纸热等。慢乳蛾之名出自近代张汝伟《咽喉病·咽肿类》。本病病程长，多属虚证或虚实夹杂证，故在古代文献中常称之为阴蛾、死蛾、死蛾核；以其时常复发，或症状时轻时重，有时也称活乳蛾；以其常有咽痛，故亦当属咽喉肿痛范畴；以其喉核肿大，日久不消，有时又称石蛾。清·张宗良《喉科指掌》谓：“石蛾，此症或胎生或因本原不足，生于乳蛾地位少进半寸……此乃肝火老痰结成恶血，凡遇辛苦风热即发。”清·程永培《咽喉经验秘传》谓：“死蛾核，此症核强且硬也。因胃中有实火，膈上有稠痰，白色者是也，红者非。”说明慢乳蛾与痰、火、瘀血有关。[病因病理]１．虚火灼咽：肺肾阴虚，虚火上炎，咽喉失养，邪毒滞留，结于喉核。２．阴虚湿热熏咽：肾虚阴液不足，脾胃湿热久蒸，虚火挟湿熏蒸咽喉，结于喉核。３．气虚痰浊凝咽：肺卫虚弱，咽喉失养，邪毒滞留；脾失健运，湿浊内生，久郁成痰，痰浊邪毒互结喉核。４．阳虚邪滞咽喉：肾阳亏虚，虚阳上浮，咽喉失养，邪毒滞留，结于喉核。５．痰瘀结聚咽喉：脏腑失调，痰浊内生，气血不行，痰瘀互结喉核。西医认为慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作，致使扁桃体表面瘢痕形成，阻塞腺口，致隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染所致，机体免疫力下降和自身变态反应与本病的发生亦有一定关系。[临床表现与诊断]１．多有急乳蛾反复发作史，或有鼻腔、鼻窦感染、上呼吸道或急性传染病史。２．病程在３个月以上。３．咽部不适、干燥、焮热、发痒、异物感，喉核区胀痛或微痛，或伴刺激性咳嗽，可伴低热、头痛等症。症状时轻时重，或有时无。４．检查：①喉核暗红肿胀，表面不光滑或有白色络纹，凹凸不平，或与腭舌弓粘连而致界限不清；有时可见喉核陷凹口处有黄白色腐物粘附，挤压腭舌弓时，可见腐物自陷凹口内溢出。②腭弓暗红，腭弓上部边缘水肿，呈圆柱状肥厚，或有喉关痈破溃后之疤痕遗迹。③下颌角多有臖核肿大。[鉴别诊断]１．慢喉痹：常见喉底粘膜肥厚，小瘰增生，或咽侧索肥厚。若有腭舌弓暗红，则多与软腭边缘的类似改变(肥厚、暗红)相并见，喉核无病态改变。２．石蛾：多见于小儿和青少年，双侧喉核对称性肿大，表面光滑，色淡红，陷窝口清晰，无分泌物潴留，与周围无粘连，质柔软。可有家族史。西医称生理性扁桃体肥大，多属正常。３．咽白刺症：喉核表面出现黄白色尖形砂粒样角化物，形如硬钉，触之坚硬，不能擦去，一般无特殊不适。也可见于咽后壁或舌根等处。４．喉核肿瘤：一侧喉核迅速增大或喉核肿大而有溃疡时，应考虑肿瘤的可能，活检确诊。[辨证论治]１．虚火灼咽证主证：咽部不适，微痒微痛，灼热干燥，午后症状加重。检查见喉核暗红，质硬，或有肿大。伴咳嗽少痰、午后低热、手足心热、神疲，口干舌燥，小便黄，舌红少津，脉细数。治法：养阴生津，清利咽喉。方药：养阴清肺汤[215]加减。备选方：伴头晕耳鸣，眼花，虚烦失眠，腰膝酸软等属肺肾两虚者，用百合固金汤[121]加阿胶，佐知母、黄柏坚阴降火，或用知柏地黄汤[179]加减。２．阴虚湿热熏咽证主证：咽部不适，发干发痒，喉核区疼痛或胀痛，灼热感，口臭。检查见喉核暗红或肿大，陷窝口有黄白色腐物粘附，下颌角淋巴结肿大，或有压痛。兼见咳嗽痰黄，午后潮热，食欲差，口干或粘，小便黄。舌红，苔中心微黄腻，脉细滑略数。治法：养阴润燥，清热利湿。方药：甘露饮[76]加玄参、桔梗、金银花。备选方：苦酒汤[169]。３．气虚痰浊凝咽证主证：咽部不适，微痒微干，异物梗阻感。检查见喉核肿大，色淡微红微暗，表面有白色络纹，凸凹不平，质硬。伴面色不华，声低音怯，倦怠纳差。舌质淡胖，苔白或腻，脉缓略滑。治法：益气健脾，化痰散结。方药：六君子汤[61]加贝母、牡蛎、黄芪。备选方：补中益气汤[154]，参苓白术散[186]。４．阳虚邪滞咽喉证主证：咽部不适，微干微痒微痛，或有异物梗阻感。检查见喉核色淡暗微肿。伴面色淡白或浮红游移不定，头昏耳鸣，腰膝酸软，畏冷肢凉，小便清长，夜尿多。舌淡胖，苔白润，脉沉迟或虚大无力。治法：温肾壮阳，引火归原。方药：附桂八味汤[159]加减。备选方：全真一气汤[128]合消瘰丸[247]加减。５．痰瘀结聚咽喉证主证：久病咽痛不适，或刺痛感，异物梗阻感，咽干欲漱水。检查见喉核肿大，或硬或软，下颌角淋巴结肿大。舌质暗滞或瘀点，苔或腻，脉弦略滑。治法：祛痰逐瘀，软坚散结。方药：消蛾汤[251]加减。加减：酌加丹参、路路通、牡蛎、海藻之类活血通络，软坚散结。[西药治疗]1、脱敏疗法：针对本病变态反应病机，常用链球菌变应原和疫苗。方法参“鼻鼽”。2、增强免疫力：肌注胎盘球蛋白、转移因子之类，以增强机体抗病力。[外治]1、含漱与含服：参急喉痹、慢喉痹。2、吹药：喉核陷窝有腐物者，局部吹珠黄散[225]。3、局部注射：用5％酒精普鲁卡因液，或10％～30％硫代硫酸钠，注入扁桃体的不同部位，每次2ml。4、清洁法：冲洗或吸引扁桃体陷窝。以清除隐窝内积存物，减少细菌繁殖机会。5、烙治：用于喉核肿大者，尤其是不适宜手术摘除者，如兼有心脏病、血液病等。可用传统烙法或微波治疗。下面介绍电烙法。仪器：用扁桃体电烙治疗仪，功率25W，电烙触头选用普通规格型号3×3×3mm钨金材料。操作方法：患者取坐位，口唇周围常规消毒，用1％地卡因咽部粘膜表面麻醉三次，每次间隔5min。取10ml注射器抽取0.5％盐酸利多卡因6ml，加1‰盐酸肾上腺素1滴，作扁桃体局部浸润麻醉，每侧用量不超过6ml，5min后，将电烙头紧贴扁桃体组织表面，启动脚踏开关，沿扁桃体组织表面自上而下，共烧灼15个小点，每点烧灼3～10秒。先左后右，使双侧扁桃体全部变成黑色焦状物；或选择性电咯开放扁桃体上隐凹，建立引流。治疗完毕。观察15min，无反应即可离开手术室。术后处理：①给予强的松片5mg口服，每天３次，连服３天，以预防局部水肿。②常规给予抗生素肌注或口服用药，以防感染。③取复方硼砂液含漱，每天４次；并用桂林西瓜霜喷于患处，日３次。④一个月后复查，必要时可行第二次治疗。6．手术治疗：对反复感染或并发邻近器官病变，以及形成病灶性扁桃炎者，宜尽早行扁桃体摘除术。[其他治疗]1、针灸治疗⑴体针法：虚火灼咽证参慢喉痹阴虚咽喉失濡证；阴虚湿热熏咽证取太溪、复溜、照海、丰隆、阴陵泉、天突，咽喉痛重者，加刺鱼际，平补平泻法；阳虚邪滞咽喉证取太溪、肾俞、足三里、天突，补法；痰瘀结聚咽喉证取三阴交、中极、丰隆、内关、天突、上廉泉，泻法，均每日１次，10次为１疗程。⑵耳针法：肺、胃、咽喉、扁桃体、下屏尖、脑。⑶穴位注射：天突、颊车、曲池、孔最，每次取1～2穴，交替使用，注射10％葡萄糖注射液２毫升，隔天１次，７次为１疗程。2、单方、验方：用白花蛇舌草、生黄芪各6g，乌梅、橘络、红花、夏枯草、甘草各3g，泡水代茶饮。[预防护理]１．锻炼身体，增强体质。２．饮食有节，少食辛辣炙煿、滋腻之品，以免脾胃蕴热；不妄作劳，以免虚火内生。３．彻底治愈急乳蛾是预防本病的关键。三、石蛾石蛾是因小儿脏腑娇嫩，痰与气血互结喉核所致，以小儿喉核肥大，不红不痛，质韧实不硬为主要表现的咽病。本病或与体质因素有关，或有家族倾向。本病相当于西医扁桃体生理性肥大。石蛾之名，出自清代《喉科指掌》，在《喉科秘旨》、《喉科易知》、《咽喉指掌》中均有记载。[病因病机]小儿脏腑娇嫩，稚阴稚阳。若先天不足或后天肺脾气虚，卫外不固，祛邪不力，为邪毒所感，滞留喉核，虽未发病，而与气血搏结，日久气血痰浊凝结于喉核，肿而为蛾。[临床表现与诊断]１．多见于气虚或阳虚体质类型儿童，或有扁桃体肥大家族史，无或很少有外感咽痛史。２．蛾体过大，妨碍呼吸可致鼾症，或致饮食、吞咽不利，妨碍言谈与发音。３．喉核呈Ⅱ～Ⅲ度肥大，两侧对称，不红，表面光滑，无粘连，触之韧实，陷凹口清晰无分泌物潴留，挤压时亦无脓液溢出。[鉴别诊断]１．慢乳蛾：有急乳蛾反复发作史，喉核暗红肿大，表面不平，腭舌弓粘连，挤压时陷窝口溢脓。２．扁桃体癌肿：多见于成年人，进展快，单侧喉核肿大，表面溃烂，口气恶臭，颈部有恶核。[辨证论治]主证：小儿喉核肥大，无咽痛，睡眠有鼾声。纳食一般或纳差，面色不华。舌淡红，脉细滑。治法：益气健脾，祛痰逐瘀。方药：六君子汤[61]加水蛭、土鳖、三棱、莪术。备选方：消蛾汤[251]。[外治]1、电烙法：适宜于8岁以上，扁桃体特别肥大，影响呼吸、吞咽、言语功能，且能配合治疗者。参“慢乳蛾”。2、扁桃体摘除术：适于扁桃体特别肥大，影响呼吸、吞咽、言语功能者。[单方、验方]1、昆布、海藻各30g，黄豆150g，煲汤服食。可加盐或糖调味。有清热清痰，软坚散结作用。2、夏枯草15g，荸荠10～150g(洗净切片)，煎汤服。有清肝消肿，软坚散结作用。[预防护理]１．4岁以前小儿易患石蛾，应注意营养及日常生活护理，常作户外活动及锻炼身体，以增强机体抵抗力。２．平日可服黄芪精肉汤[266]，每周1～2次，以培补后天之气，可收到一定的预防效果。３．石蛾治疗中，不宜轻易作手术切除。四、烂乳蛾烂乳蛾是因邪毒侵袭，或脏腑亏虚，邪毒滞留咽喉所致，以发病急，喉核肿烂腐溃，上覆灰白或黄色秽臭假膜为主要表现的咽喉病。本病多见于小儿及青年。若类似病损并见或仅见于咽部肌膜者，亦称烂喉痹。西医之溃疡膜性咽峡炎(又称奋森咽峡炎或樊尚咽峡炎)、单核细胞增多性咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎、白血病性咽峡炎等属于本病范畴。古代中医对本病已有认识，《咽喉脉证通论》称本病为“烂头乳蛾”，其形喉核“前后皆肿，白腐作烂”。《喉科指掌》称为“烂乳蛾”，认为“此症因肺胃郁热，红肿烂斑，大痛，难于饮食，六脉弦紧。”[病因病机]１．温毒侵咽：温毒时邪侵袭，上犯喉核，致喉核肿烂腐溃。２．湿毒熏咽：脾失健运，口腔不洁，湿热毒邪泛滞于上，结聚咽喉，致喉核肿烂腐溃。３．热毒攻咽：邪热传里，肺胃热盛，上攻咽喉，搏结于喉核，灼腐肌膜，致喉核肿烂腐溃。４．阴虚湿热熏咽：肺肾阴虚火旺，复感湿热内蕴脾胃，虚火挟湿热上蒸咽喉。５．正虚邪陷：某些血液病性咽峡炎，因正衰邪盛，正不御邪，以致邪毒内陷营血，上攻咽喉。西医认为咽部溃疡性病变多由樊尚咽峡炎所致。主要由樊尚螺旋体及其共生的梭形杆菌感染所致，在口腔卫生不洁、全身健康不良、营养不良，机体抵抗力下降，如全身慢性病或急性传染病后，容易发病。另外，血液病如传染性单核细胞增多症、粒细胞缺乏症、白血病等，亦可致咽部溃疡。[临床表现与诊断]㈠溃疡膜性咽峡炎：１．畏寒、发热或高热，或有呕吐，腹泻等症，约持续一周。２．咽痛以一侧为甚，吞咽困难，唾液粘稠增多。咽部或口腔粘膜红肿，扁桃体红肿。随后在咽部、扁桃体或口腔粘膜病损处形成溃疡如豆大小，边缘不齐，表面覆有灰白或灰黄假膜，可以抹去。３．假膜涂片检查，可发现奋森螺旋体与梭形杆菌。４．外周血白细胞数稍增，淋巴细胞数增高。㈡传染性单核细胞增多性咽峡炎１．发病年龄多在2～35岁之间，春秋发病为多。２．起病较急，多有畏寒，发热或高热。３．咽痛逐渐加重，吞咽困难。咽部弥漫性充血，咽部淋巴组织如扁桃体、咽侧索、淋巴滤泡、脾样体等广泛肿胀，尤以扁桃体特别肿大，表面出现大而深的溃疡，溃疡底部有肉芽增生而不平，表面覆盖灰绿色坏死物，触之疼痛，易出血，口发恶臭。部分患者在软硬腭交界处粘膜出现边界清楚的红斑或针尖状瘀点，称粘膜疹(具有重要诊断意义)，1～2日后色泽由红变暗，3～4日后消退。４．全身多处