肝癌住院患者护理记录及模板

肝癌住院患者护理记录及模板肝癌患者的住院治疗与护理过程复杂且细致，护理记录作为医疗文书的重要组成部分，不仅是患者病情动态变化的客观反映，也是医护沟通、质量评估及法律依据的关键载体。对于肝癌患者而言，其病情往往涉及多系统功能影响及多种治疗手段的联合应用，因此护理记录的专业性、准确性和连续性尤为重要。一份高质量的护理记录，能够清晰展现护理人员对患者整体状况的评估、干预措施的落实以及病情转归的追踪。一、护理记录书写基本原则在开始具体模板介绍前，首先需明确肝癌患者护理记录应遵循的通用原则：1.客观真实，准确无误：记录必须基于患者的实际情况和观察到的客观事实，避免主观臆断和猜测。数据务必准确，如体温、血压、出入量等。2.及时完整，重点突出：护理活动完成后应立即记录，确保时效性。记录内容应涵盖患者从入院到出院（或转归）的全过程，包括病情变化、治疗护理措施、用药反应、健康教育、心理状态等。同时，需突出肝癌患者的专科护理重点，如疼痛管理、肝功能监测、并发症预防等。3.逻辑清晰，条理分明：记录应按照时间顺序或病情发展逻辑组织，语言简练、通顺，字迹清晰（手写时），语句完整。4.个体化与连续性：肝癌患者个体差异大，病情变化快，护理记录需体现个体化护理方案的实施与调整，并保持记录的连续性，以便后续医护人员快速掌握病情。5.法律意识，规范用语：使用医学术语和规范的护理用语，字迹（或录入）清晰可辨，避免涂改。记录内容需符合法律法规要求，具有法律效力。二、肝癌患者护理记录主要内容与模板示例（一）入院护理评估单（首次护理记录）此部分为患者入院后首次全面评估，应详尽记录。模板示例：[日期][时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要主诉，如：右上腹疼痛X月，加重伴纳差X天]”于今日[具体时间，如：09:30]平车推入病房。入院诊断：原发性肝癌（具体分型及分期，如：肝细胞癌Ⅲ期），[其他并存疾病，如：乙肝后肝硬化失代偿期，腹水]。简要病史：患者缘于X月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，伴乏力、纳差，体重下降约X公斤。曾于外院行[检查名称，如：腹部CT、AFP]等检查，诊断为“原发性肝癌”。为求进一步诊治今日收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便[情况，如：尿量减少，大便尚可]。既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史X年，[是否有高血压、糖尿病等慢性病史]。否认药物过敏史。护理评估：T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHgSpO2:[血氧饱和度]%（未吸氧/鼻导管吸氧XXL/min状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养[良好/中等/差]，体型[匀称/消瘦]。皮肤黏膜[是否黄染、有无出血点、皮疹]，巩膜[有无黄染]。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗。双肺呼吸音[清/粗]，[有无干湿性啰音]。心率[数值]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹[平软/膨隆]，[是否对称]，右上腹[是否有压痛、反跳痛]，肝区[有无叩痛]，移动性浊音[阴性/阳性]，肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失]，[次数]次/分。双下肢[有无水肿，程度]。心理社会状况：患者对疾病诊断有[了解程度，如：部分了解]，情绪[焦虑/抑郁/紧张]，家属[陪伴情况，如：家属1人陪伴，对患者病情表示担忧]。入院即刻护理措施：1.安置患者于[床单位]，平卧位，[根据病情需要吸氧，如：鼻导管吸氧3L/min]，连接心电监护，监测生命体征Q[时间，如：1]h。2.立即建立静脉通路：[部位，如：左前臂]，[套管针型号，如：18G]，遵医嘱予[液体名称及量，如：0.9%氯化钠注射液500ml]静脉滴注，[速度，如：50滴/分]。3.遵医嘱完善入院常规检查：[如：血常规、生化全项、凝血功能、肿瘤标志物、心电图、胸部X线片]等。4.行入院健康教育：介绍病房环境、主管医护人员、作息制度、安全须知（如防跌倒、防坠床）。5.评估疼痛：患者主诉右上腹疼痛，NRS评分[具体分值]分，遵医嘱[是否给药及措施]。6.密切观察患者神志、生命体征、腹痛性质及程度、有无呕血、黑便等情况。护理问题（初步）：1.急性疼痛：与肿瘤压迫、肝包膜紧张有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、纳差有关。3.焦虑：与疾病预后不良有关。4.潜在并发症：出血、肝性脑病、感染等。[护士签名]（二）住院期间护理记录单（PIO/PIOE格式或叙事式）此部分为日常护理记录，应体现动态病情变化、护理措施及效果评价。叙事式记录在肝癌患者复杂病情记录中更为常用，可灵活展现病情的连续性。模板示例（叙事式）：[日期][时间]患者神志清楚，精神[尚可/萎靡/嗜睡]。主诉[有无不适，如：右上腹仍有隐痛，较前无明显变化/NRS评分2分；或：今日无明显腹痛]。生命体征：T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHgSpO2:[血氧饱和度]%（未吸氧/吸氧方式及流量）。皮肤黏膜：[有无黄染、皮疹、出血点，有无压疮，穿刺部位情况]。腹部情况：腹围[测量数值]cm（与前一日比较）。腹胀[有无及程度]，腹痛[部位、性质、程度、持续时间]。[有无恶心呕吐，呕吐物性质、量；有无排气排便，大便颜色性状]。肠鸣音[次数]次/分，[活跃/减弱]。治疗与护理：1.遵医嘱今日予[具体治疗方案，如：0.9%氯化钠注射液+还原型谷胱甘肽静脉滴注营养肝细胞；5%葡萄糖注射液+维生素K1静脉滴注改善凝血功能]。输液过程顺利，无不良反应。2.协助患者进食[流质/半流质/普食]，进食量[可/差]，指导患者少量多餐，进食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，避免粗糙、刺激性食物。3.协助患者床上轻微活动，更换体位Q2h，预防压疮。4.行疼痛护理：指导患者放松技巧，分散注意力。目前疼痛NRS评分[分值]分，暂未予止痛药物。5.心理护理：与患者沟通，倾听其主诉，给予情感支持，鼓励家属多陪伴。患者情绪[状态，如：较前平稳/仍有焦虑]。6.健康教育：指导患者识别肝性脑病早期征象（如性格改变、行为异常、睡眠倒错等），如有异常及时告知医护人员。病情观察与重点：[如：患者今日出现烦躁不安，计算力下降，立即报告医生，考虑肝性脑病早期可能，遵医嘱予[具体处理，如：乳果糖口服导泻，限制蛋白摄入]，目前患者神志[变化情况]。][或：患者今日行肝动脉化疗栓塞术（TACE）后返回病房，穿刺侧肢体制动，砂袋压迫[时间]小时，足背动脉搏动[良好/减弱]，皮肤温度[正常/偏低]，密切观察有无穿刺部位出血、血肿，监测血压变化。]交班注意事项：1.继续观察患者腹痛、腹胀情况，监测生命体征变化。2.关注[检查结果回报，如：肝功能、电解质]，及时遵医嘱调整治疗。3.做好[下一步治疗准备，如：明日拟行介入治疗，今日需做好术前宣教及准备]。[护士签名]（三）特殊情况/重要事件记录对于突发病情变化、重要治疗措施落实、特殊检查前后等，应重点详细记录。示例（如：呕血处理）：[日期][时间]患者于[具体时间，如：14:20]突然出现呕血，为鲜红色血液，量约[估计量，如：200]ml，伴头晕、心慌、出冷汗。立即将患者头偏向一侧，清理口腔呕吐物，防止窒息。同时呼叫医生，测BP:[具体数值，如：90/50]mmHg，P:[具体数值，如：110]次/分，SpO2:95%（鼻导管吸氧3L/min）。遵医嘱立即予：建立两条静脉通路，快速补液（0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴）。予去甲肾上腺素[剂量]mg+冰盐水[量]ml口服局部止血。急查血常规、血型、凝血功能，备血[量]单位。心电监护，密切监测生命体征、神志、面色、尿量及呕血、黑便情况。目前患者[状态，如：仍有间断呕血，量约50ml，血压维持在85-95/50-60mmHg之间，心率____次/分，已联系内镜中心准备急诊胃镜检查/介入科行栓塞治疗]。[护士签名]（四）出院护理记录记录患者出院时情况、治疗效果、带药指导、随访计划及注意事项。模板示例：[日期][时间]患者今日一般情况可，未诉明显腹痛、腹胀，精神、食欲较前改善，大小便正常。生命体征平稳：T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHg。出院诊断：原发性肝癌，[其他并存疾病]。出院情况：患者神志清楚，皮肤黏膜黄染[有无减轻]，腹软，无明显压痛，腹围[数值]cm。双下肢无水肿。出院医嘱及指导：1.用药指导：遵医嘱按时按量服用[药物名称、用法、剂量、注意事项，如：索拉非尼每日2次，每次2片，餐后服用，注意观察有无腹泻、皮疹等不良反应]。2.饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食，少量多餐，避免辛辣刺激、生冷硬及油炸食物，戒烟酒。3.活动与休息：注意休息，避免劳累，适当进行轻体力活动，以不感到疲劳为宜。4.复诊指导：出院后[时间，如：1周]返院复查[项目，如：血常规、肝功能、AFP]；若出现[异常情况，如：明显腹痛、腹胀加重、呕血黑便、意识障碍、发热]等，立即就诊。5.心理调适：保持心情舒畅，积极面对疾病，家属给予支持与鼓励。6.伤口护理（如有）：保持[伤口名称]敷料清洁干燥，[时间]后可拆除，观察有无红肿渗液。患者及家属表示理解，已掌握出院注意事项。协助办理出院手续，将患者安全送至病房门口。[护士签名]三、护理记录书写要点强调1.突出专科特点：肝癌患者护理记录应重点关注疼痛管理、肝功能变化、并发症（腹水、出血、肝性脑病、感染、电解质紊乱）的早期识别与干预、营养支持、介入/化疗/靶向治疗的护理及副作用观察。2.量化与客观描述：如疼痛评分、腹围测量值、出入液量、呕吐物/排泄物的颜色性质量、皮肤黄染程度（轻、中、重）等，避免使用“一般情况可”、“病情稳定”等模糊词汇。3.动态与连续：病情是动态变化的，护理记录应体现这一过程。如“患者腹胀较前减轻，腹围较昨日减少Xcm”，“患者意识