(2025年)“综合病例站点式”护理考核专项测试题含答案

(2025年)“综合病例站点式”护理考核专项测试题含答案站点一：急性左心衰竭患者护理患者，男，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴咳粉红色泡沫痰2小时”急诊入院。既往有高血压病史15年，未规律服药；2型糖尿病史8年，血糖控制不佳。2小时前因受凉后出现咳嗽、咳痰，随后逐渐出现呼吸困难，不能平卧，咳少量粉红色泡沫样痰，伴大汗、烦躁。查体：T37.8℃，P132次/分，R34次/分，BP185/105mmHg；意识清楚，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率132次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；双下肢中度水肿。辅助检查：BNP5800pg/ml（正常＜100pg/ml），心电图示窦性心动过速，左心室高电压；胸部X线示双肺纹理增多，可见蝶形模糊阴影。问题1：该患者首优的护理诊断是什么？依据是什么？答案：首优护理诊断为“气体交换受损：与急性肺水肿致肺泡毛细血管膜通透性增加、肺淤血有关”。依据：患者存在端坐呼吸（R34次/分）、口唇发绀、双肺满布湿啰音及哮鸣音，结合BNP显著升高（5800pg/ml）和胸部X线蝶形阴影（肺水肿典型表现），提示肺通气/血流比例失调，气体交换功能障碍。问题2：针对患者当前状态，需立即采取的紧急护理措施有哪些？答案：①体位：协助取端坐位，双腿下垂，减少回心血量；②氧疗：高流量吸氧（6-8L/min），可经20%-30%乙醇湿化（降低肺泡内泡沫表面张力），若氧饱和度仍＜95%，考虑无创正压通气（NIPPV）；③用药护理：遵医嘱快速静注呋塞米40mg（监测尿量及电解质），静推吗啡3-5mg（缓解焦虑，减轻心脏负荷，注意呼吸抑制），静滴硝酸甘油（从小剂量开始，监测血压，维持收缩压≥90mmHg）；④生命体征监测：持续心电监护，重点观察呼吸频率、节律，血氧饱和度，心率及血压变化；⑤心理护理：安抚患者情绪，避免因焦虑加重缺氧。问题3：若患者用药后出现呼吸抑制（R8次/分），应如何处理？答案：立即停用吗啡，通知医生；给予面罩高流量吸氧（10-15L/min）；准备呼吸兴奋剂（如尼可刹米）或紧急气管插管；监测动脉血气分析，必要时予机械通气；密切观察意识状态及瞳孔变化。站点二：胃癌术后吻合口瘘患者护理患者，女，56岁，因“胃癌根治术后5天，发热伴腹痛24小时”由外科转入。患者于5天前行远端胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合），术后第3天肛门排气，开始进流质饮食。24小时前无诱因出现发热（T38.9℃），伴上腹部持续性胀痛，恶心未呕吐，今晨引流管引出约200ml黄色浑浊液体，含少量食物残渣。查体：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP128/75mmHg；痛苦面容，腹肌稍紧张，上腹部压痛（+），反跳痛（±）；腹腔引流管在位，引流液量200ml/日，色黄浑浊，有异味；切口无红肿渗液。辅助检查：血常规WBC16.8×10⁹/L，中性粒细胞89%；腹腔引流液淀粉酶1200U/L（正常＜100U/L）；腹部CT示吻合口周围积液，局部肠管积气。问题1：该患者最可能发生的术后并发症是什么？判断依据有哪些？答案：最可能为吻合口瘘。判断依据：①术后5天（吻合口瘘多发生于术后3-7天）；②发热（T39.2℃）、腹痛（上腹部持续性胀痛）、腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛）；③腹腔引流液异常：量突然增加（200ml/日），性状为黄色浑浊液体，含食物残渣，且淀粉酶显著升高（1200U/L，提示消化液漏出）；④腹部CT提示吻合口周围积液。问题2：针对该患者，目前护理观察的重点内容有哪些？答案：①引流管护理：观察引流液的量、颜色、性状（如出现脓性液、胆汁样液或粪便样液，提示瘘口扩大），保持引流管通畅（避免折叠、受压），记录24小时引流量；②腹部体征：监测腹痛范围、程度变化，是否出现全腹压痛、反跳痛（警惕弥漫性腹膜炎）；③感染指标：动态监测体温、血常规（WBC、中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP）；④营养状况：评估患者进食情况（目前需禁食），监测血清白蛋白、前白蛋白水平；⑤生命体征：重点观察心率、血压（警惕感染性休克）。问题3：若患者需行肠内营养支持，护理要点有哪些？答案：①时机：需待瘘口局限、腹腔感染控制后（一般瘘发生2-4周），经评估无明显腹膜炎体征方可尝试；②途径：首选空肠造瘘管（避免经胃管，减少吻合口压力）；③营养液选择：初始用低浓度、低渗透压的短肽类制剂（如百普力），从10-20ml/h起始，逐步递增至目标量（50-100ml/h）；④温度控制：营养液加热至37-40℃，避免过冷刺激肠道；⑤并发症观察：注意有无腹胀、腹泻（调整速度或浓度），监测电解质（尤其是钾、钠）及血糖（糖尿病患者需用糖尿病专用型营养液）。站点三：多发伤合并休克患者急救护理患者，男，35岁，因“车祸致全身多处疼痛、意识模糊30分钟”急诊入院。患者30分钟前驾驶摩托车与货车相撞，被抛至路边，右侧躯体着地，无昏迷史，现场急救时意识渐模糊。查体：T36.2℃，P128次/分（细速），R26次/分（浅快），BP85/50mmHg；意识模糊，呼之能应，对答不切题；面色苍白，四肢湿冷，右侧额部见3cm×2cm头皮裂伤，活动性出血；右侧胸廓塌陷，可触及骨擦感，右肺呼吸音减弱；腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）；右大腿肿胀畸形，反常活动。辅助检查：血常规Hb82g/L，Hct28%；血气分析pH7.29，BE-6mmol/L，乳酸4.5mmol/L；床旁超声示腹腔积液（肝周、脾周可见液性暗区），右侧第6-8肋骨骨折。问题1：该患者目前的休克类型及分期是什么？判断依据有哪些？答案：休克类型为失血性休克（多发伤导致腹腔内出血、头皮裂伤出血及可能的骨折端出血）；休克分期为休克抑制期（中度休克）。判断依据：①血压下降（85/50mmHg）、心率增快（128次/分）、脉细速；②意识模糊（脑灌注不足）；③外周循环衰竭表现：面色苍白、四肢湿冷；④实验室指标：Hb82g/L（中度贫血），乳酸升高（4.5mmol/L，提示组织缺氧），血气分析示代谢性酸中毒（pH7.29，BE-6mmol/L）。问题2：根据高级创伤生命支持（ATLS）原则，需优先处理的紧急情况有哪些？答案：①保持气道通畅：清除口腔分泌物及血液，评估有无舌后坠或气道梗阻（患者意识模糊，需准备气管插管）；②控制明显外出血：头皮裂伤处加压包扎止血；③处理胸部损伤：右侧胸廓塌陷（连枷胸）伴呼吸音减弱，需用棉垫加压固定胸壁，改善反常呼吸；④抗休克治疗：快速建立2条以上静脉通路（首选上肢大静脉），遵医嘱输注平衡盐溶液（初始1000-2000ml），同时配血准备输注红细胞悬液（目标Hb≥70g/L）；⑤评估其他致命伤：在液体复苏同时，完善腹部CT明确腹腔出血来源（肝脾破裂可能），联系外科急会诊。问题3：若患者经液体复苏后血压仍不稳定（70/40mmHg），需采取哪些护理配合措施？答案：①立即通知医生，启动创伤多学科团队（MDT）会诊；②准备血管活性药物（如去甲肾上腺素），从小剂量开始（0.05-0.1μg/kg/min），根据血压调整剂量，监测中心静脉压（CVP）指导补液；③做好术前准备：备皮、交叉配血（急查血型+不规则抗体）、留置胃管（减轻腹胀，防止误吸）及导尿管（监测每小时尿量，目标≥0.5ml/kg/h）；④保暖：使用保温毯或升温仪（避免低体温加重凝血障碍）；⑤持续监测：每5分钟记录血压、心率、血氧饱和度，观察意识状态变化（如昏迷加深提示脑灌注进一步下降）。站点四：支气管肺炎合并心力衰竭患儿护理患儿，男，18月龄，因“发热、咳嗽5天，气促、烦躁1天”入院。5天前无诱因出现发热（T38.5-39.2℃），阵发性咳嗽，有痰不易咳出；1天前出现气促（安静时呼吸＞50次/分），口周发绀，烦躁不安，拒食，尿量减少（约3次/日，量少）。既往体健，无过敏史。查体：T38.9℃，P185次/分，R58次/分，BP82/50mmHg；神清，烦躁，三凹征（+），口周发绀；双肺可闻及密集中细湿啰音，心音低钝，律齐，未闻及杂音；肝肋下3.5cm（右锁骨中线），质软，边缘钝；双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC14.2×10⁹/L，N78%；胸片示双肺纹理增粗，可见斑片状阴影；心脏超声示左心室射血分数（LVEF）55%（正常60%-70%），肺动脉压35mmHg（正常＜25mmHg）。问题1：该患儿是否符合肺炎合并心力衰竭的诊断？请列出诊断依据。答案：符合支气管肺炎合并心力衰竭诊断。依据：①肺炎表现：发热、咳嗽、双肺中细湿啰音，胸片斑片状阴影；②心衰诊断标准（改良Ross评分）：烦躁不安（2分）、呼吸频率＞60次/分（实际58次/分，接近标准，计2分）、心率＞180次/分（185次/分，计2分）、肝脏肿大（肋下3.5cm，＞3cm，计2分），总分8分（≥6分可诊断）；③其他支持：尿量减少（肾灌注不足）、心音低钝（心肌收缩力下降）、肺动脉压升高（35mmHg，提示肺循环阻力增加）。问题2：针对该患儿，需立即采取的护理措施有哪些？答案：①体位：抬高床头15°-30°，取半卧位，减少回心血量；②氧疗：鼻导管吸氧（0.5-1L/min）或面罩吸氧（2-4L/min），维持血氧饱和度≥95%；③镇静：遵医嘱予地西泮0.1-0.3mg/kg缓慢静注（避免肌注，减少刺激），或水合氯醛50mg/kg保留灌肠（缓解烦躁，降低氧耗）；④控制输液：严格限制液体入量（每日60-80ml/kg），输液速度≤5ml/kg/h（使用微量泵控制），避免加重心脏负荷；⑤用药护理：静注毛花苷丙（西地兰）饱和量（0.03-0.04mg/kg，首剂给1/2量，余量分2次间隔4-6小时），注意观察心率（＜100次/分或出现心律失常时暂停）；静注呋塞米1-2mg/kg（监测尿量及血钾，防止低血钾）；⑥病情观察：每15-30分钟记录呼吸、心率、血氧饱和度，观察肝脏大小变化（若短时间内增大≥1cm提示心衰加重），记录24小时出入量（重点关注尿量）。问题3：患儿家长询问“为什么不能多输液”，应如何解释？答案：需用通俗语言解释：“宝宝现在心脏功能不好，就像小水泵没力气了。如果输太多液体，心脏需要泵更多的血，负担会更重，可能导致水肿、呼吸困难加重。我们会根据宝宝的体重和需要，用小泵慢慢输液，保证基本需要的同时不让心脏太累。同时会通过药物帮助心脏收缩，等心脏功能恢复了，就能正常补充液体了。”站点五：急性脑梗死静脉溶栓患者护理患者，女，58岁，因“右侧肢体无力伴言语不清2小时”急诊入院。患者今晨6:00起床时无明显诱因出现右侧肢体无力（持物不稳，行走需搀扶），说话含糊不清，无头痛、呕吐，无肢体抽搐。既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律服用氨氯地平，血压控制130-140/80-90mmHg）；房颤病史3年（未规律抗凝）。查体：T36.5℃，P98次/分（心律绝对不齐），R18次/分，BP155/95mmHg；意识清楚，混合性失语（能理解简单指令，表达困难）；右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，肌张力正常；右侧巴氏征（+）。辅助检查：头颅CT（发病2小时）未见高密度影（排除脑出血）；血常规、凝血功能（PT12秒，INR1.0，PLT150×10⁹/L）、血糖（6.8mmol/L）均正常；NIHSS评分8分（中度神经功能缺损）。问题1：该患者是否符合静脉溶栓治疗指征？请说明理由。答案：符合。指征包括：①年龄18-80岁（患者58岁）；②发病时间在静脉溶栓时间窗内（阿替普酶为发病4.5小时内，患者发病2小时）；③神经功能缺损症状持续＞30分钟且未自行缓解（右侧肢体无力、言语不清持续2小时）；④头颅CT排除脑出血（未见高密度影）；⑤无溶栓禁忌证：血压≤185/110mmHg（患者155/95mmHg），近期无颅内出血史，凝血功能正常（PT、INR、PLT均在正常范围），血糖无显著异常（6.8mmol/L）。问题2：溶栓治疗前需重点评估的内容有哪些？答案：①严格核对时间窗：确认发病确切时间（患者6:00发病，就诊时间8:00，发病2小时，在4.5小时窗内）；②神经功能评估：再次行NIHSS评分（确认8分，非轻微或严重缺损）；③出血风险排查：询问3个月内有无脑梗死、脑出血、大手术史（患者否认），2周内有无穿刺史（无），是否服用抗凝药物（患者房颤未抗凝，INR正常）；④生命体征：重点监测血压（需控制在≤185/110mmHg，若＞需先降压）；⑤静脉通路：建立2条以上外周静脉通路（一条用于溶栓药物，一条用于其他治疗），避免肌内注射（减少出血风险）。问题3：溶栓治疗后24小时内，需重点观察的并发症及护理措施有哪些？答案：①出血并发症：最常见为颅内出血（占1%-3%）和穿刺点出血。观察要点：意识状态（如烦躁、嗜睡或昏迷）、瞳孔变化（双侧不等大）、头痛加重、呕吐（提示颅内压升高