2025年枣庄医疗考试重症医学试题与答案

2025年枣庄医疗考试重症医学试题与答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，68岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”入院。体温39.5℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），呼吸32次/分，血乳酸4.2mmol/L，白细胞18×10⁹/L，降钙素原12ng/ml。根据脓毒症3.0标准，该患者最可能的诊断是A.脓毒症B.严重脓毒症C.脓毒症休克D.感染性休克2.女性患者，45岁，因“车祸后呼吸困难2小时”入院。查体：R35次/分，SPO₂88%（面罩吸氧10L/min），双肺可闻及广泛湿啰音。胸部CT示双肺弥漫性渗出影。动脉血气：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂38mmHg，FiO₂0.6。该患者ARDS严重程度分级为A.轻度B.中度C.重度D.极重度3.休克患者经积极液体复苏后，中心静脉压（CVP）12mmHg，平均动脉压（MAP）60mmHg，尿量0.3ml/(kg·h)，血乳酸3.5mmol/L。此时最关键的处理是A.继续快速补液B.加用去甲肾上腺素C.输注红细胞D.行床旁肾脏替代治疗4.急性肾损伤（AKI）患者，入院时血肌酐（Scr）85μmol/L，24小时后Scr升至170μmol/L，尿量0.4ml/(kg·h)持续12小时。根据KDIGO标准，该患者AKI分期为A.1期B.2期C.3期D.未达到AKI诊断5.颅内压（ICP）监测提示患者ICP22mmHg，脑灌注压（CPP）55mmHg（平均动脉压80mmHg）。此时首要处理措施是A.立即行去骨瓣减压术B.静脉输注20%甘露醇125mlC.维持MAP≥85mmHgD.过度通气使PaCO₂降至25mmHg6.重症患者入院后48小时，胃肠功能评估提示胃残余量（GRV）280ml/4h，肠鸣音减弱。此时营养支持应选择A.完全肠外营养（TPN）B.小剂量肠内营养（EN）+促胃肠动力药C.空肠营养管喂养D.暂停营养支持至GRV<150ml7.患者因“重症肺炎”入住ICU，实验室检查：血小板78×10⁹/L，PT18秒（正常11-14秒），纤维蛋白原1.2g/L，D-二聚体5.6μg/ml。最可能的诊断是A.免疫性血小板减少症B.弥散性血管内凝血（DIC）C.维生素K缺乏D.肝功能衰竭8.心肺复苏后患者自主循环恢复，GCS评分6分。为改善神经预后，应实施的目标温度管理（TTM）是A.32-34℃持续12-24小时B.36-37℃持续48小时C.30-32℃持续24-48小时D.不主动降温，维持正常体温9.口服有机磷农药中毒患者，入院时昏迷，瞳孔针尖样，肌颤明显，胆碱酯酶活性25%。首要的急救措施是A.立即气管插管机械通气B.静脉注射阿托品2mgC.清水彻底洗胃D.静脉滴注解磷定1g10.机械通气患者，设置潮气量（VT）480ml（理想体重60kg），呼吸频率（RR）16次/分，FiO₂0.4，PEEP5cmH₂O。动脉血气：pH7.30，PaCO₂52mmHg，PaO₂95mmHg。此时应优先调整的参数是A.增加VT至540mlB.提高RR至20次/分C.降低PEEP至3cmH₂OD.维持当前参数，观察30分钟二、多项选择题（每题3分，共30分）11.脓毒症休克早期目标导向治疗（EGDT）的关键指标包括A.中心静脉压（CVP）8-12mmHgB.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/(kg·h)D.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%12.ARDS肺保护通气策略包括A.小潮气量（4-8ml/kg理想体重）B.平台压≤30cmH₂OC.高PEEP（根据肺顺应性调整）D.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）13.多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准包括A.心脏：LVEF<40%或CI<2.5L/(min·m²)B.肺：PaO₂/FiO₂<300（无慢性肺疾病）C.肾脏：Scr>176.8μmol/L或尿量<0.5ml/(kg·h)持续24小时D.肝脏：胆红素>34.2μmol/L或肝酶>正常2倍14.重症患者镇痛镇静的目标包括A.维持RASS评分-2~0分B.保留自主呼吸触发能力C.每日唤醒试验（SAT）评估意识D.避免过度镇静导致的谵妄15.急性心肌梗死合并心源性休克的处理措施包括A.早期再灌注治疗（PCI或溶栓）B.正性肌力药物（如多巴酚丁胺）C.主动脉内球囊反搏（IABP）D.限制液体入量（<1500ml/d）16.急性胰腺炎重症指标包括A.血淀粉酶>正常3倍B.血钙<2.0mmol/LC.BISAP评分≥3分D.CT提示胰腺坏死伴渗出17.创伤性凝血病的处理措施包括A.早期输注红细胞：血浆：血小板=1:1:1B.静脉注射重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）C.纠正酸中毒（pH>7.25）D.维持体温>35℃18.急性肺栓塞（PE）危险分层为高危的指标包括A.收缩压<90mmHgB.肌钙蛋白升高C.右心室功能不全（超声提示）D.D-二聚体>5000μg/L19.重症患者血糖管理的要点包括A.目标血糖6.1-10.0mmol/LB.避免血糖波动（幅度<3.9mmol/L）C.胰岛素输注速度每2小时调整1次D.严重低血糖（<3.9mmol/L）立即静脉推注50%葡萄糖20.连续性肾脏替代治疗（CRRT）的适应症包括A.高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH<7.1）C.容量超负荷（对利尿剂无反应）D.脓毒症合并AKI（KDIGO2期）三、案例分析题（共50分）（一）案例1（20分）患者男性，72岁，因“咳嗽、咳痰5天，意识障碍2小时”急诊入院。既往有2型糖尿病史10年，未规律服药。查体：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP78/45mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/(kg·min)维持），SPO₂88%（面罩吸氧10L/min）。神志浅昏迷，双肺可闻及大量湿啰音，心率125次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC22×10⁹/L，N92%，Hb135g/L，PLT105×10⁹/L；血气分析pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻16mmol/L，乳酸5.1mmol/L；血生化：Scr135μmol/L（基础值80μmol/L），血糖18.6mmol/L，降钙素原15ng/ml；胸部CT示双肺多发斑片状渗出影，以右肺为著。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据（6分）？2.需立即完善的检查有哪些（4分）？3.初始治疗的关键措施（10分）？（二）案例2（30分）患者女性，35岁，因“车祸致多发伤3小时”入院。查体：P130次/分，R35次/分，BP85/50mmHg，神志模糊，左季肋区皮肤瘀斑，全腹压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。辅助检查：Hb82g/L，PLT90×10⁹/L，PT16秒，APTT45秒，纤维蛋白原1.5g/L，D-二聚体3.2μg/ml；腹部超声提示脾破裂，腹腔积液（深约6cm）；胸部X线示左侧第7-9肋骨骨折，双肺纹理增粗。入院后予快速补液（晶体2000ml+胶体500ml），血压仍波动于70-80/40-50mmHg，心率135-140次/分，尿量10ml/h（近2小时）。问题：1.该患者休克的类型及判断依据（6分）？2.目前存在的凝血功能障碍类型及机制（8分）？3.下一步的救治措施（16分）？答案一、单项选择题1.C（脓毒症休克定义为脓毒症基础上经充分液体复苏仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg，且血乳酸>2mmol/L）2.B（ARDS诊断：氧合指数PaO₂/FiO₂=58/0.6≈97，中度为100-200）3.B（CVP已达标但MAP未达标，需加用血管活性药物提升血压）4.A（AKI1期标准：Scr升高≥1.5-1.9倍基线或尿量<0.5ml/(kg·h)持续6-12小时）5.C（CPP=MAP-ICP，目标CPP≥60-70mmHg，需提升MAP至ICP+70=22+70=92mmHg，故维持MAP≥85mmHg）6.B（GRV280ml提示胃排空延迟，可予小剂量EN+促胃肠动力药（如红霉素），避免完全PN）7.B（DIC诊断：血小板↓、PT延长、纤维蛋白原↓、D-二聚体↑，符合ISTH评分≥5分）8.A（TTM推荐目标温度32-34℃，持续12-24小时，改善神经预后）9.A（有机磷中毒首要措施是维持气道通畅，昏迷患者需立即气管插管）10.B（患者存在高碳酸血症，pH7.30，可通过提高RR降低PaCO₂，避免增加VT导致肺损伤）二、多项选择题11.ABCD（EGDT核心：CVP8-12、MAP≥65、尿量≥0.5、ScvO₂≥70）12.ABCD（肺保护策略：小潮气量4-8ml/kg，平台压≤30，高PEEP，允许性高碳酸血症pH≥7.20）13.AC（MODS肺标准：PaO₂/FiO₂<200；肝脏标准：胆红素>34.2μmol/L且肝酶>正常2倍）14.ABCD（镇痛镇静目标：RASS-2~0，保留自主触发，每日唤醒，预防谵妄）15.ABC（心源性休克需早期再灌注，正性肌力药物，IABP支持，液体管理需个体化）16.BCD（重症胰腺炎指标：血钙<2.0、BISAP≥3、CT坏死渗出，血淀粉酶与病情严重度不平行）17.ACD（创伤性凝血病处理：损伤控制复苏（1:1:1），纠正酸中毒/低体温，rFⅦa仅用于难治性出血）18.ABC（高危PE标准：血流动力学不稳定（收缩压<90），伴右心功能不全或心肌损伤）19.ABD（血糖管理目标6.1-10.0，避免波动>3.9，低血糖立即补糖，胰岛素调整每1-2小时）20.ABCD（CRRT适应症：高钾>6.5、酸中毒pH<7.1、容量超负荷、脓毒症AKI≥2期）三、案例分析题（一）案例1答案1.初步诊断：脓毒症休克（重症肺炎）、ARDS（重度）、急性肾损伤（1期）、2型糖尿病。诊断依据：①脓毒症休克：发热、意识障碍，血压需血管活性药物维持，血乳酸5.1mmol/L，PCT15ng/ml；②ARDS：PaO₂/FiO₂=52/0.6≈87<100（重度）；③AKI：Scr较基线升高1.69倍（135/80）；④糖尿病：血糖18.6mmol/L。2.需完善检查：血培养+药敏、痰涂片+培养、中心静脉压（CVP）监测、床旁心脏超声（评估心功能）、尿沉渣+尿量监测。3.初始治疗措施：①液体复苏：晶体液（乳酸林格液）20-30ml/kg快速输注，目标CVP8-12mmHg；②血管活性药物：去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg，必要时加用血管加压素；③抗感染：经验性覆盖革兰阴性菌（如头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星），待培养结果调整；④呼吸支持：立即气管插管机械通气，设置小潮气量（6ml/kg理想体重，约420ml），PEEP8-12cmH₂O，目标平台压≤30cmH₂O；⑤控制血糖：胰岛素泵输注，目标6.1-10.0mmol/L；⑥AKI处理：避免肾毒性药物，监测尿量及Scr；⑦乳酸监测：每2小时复查血乳酸，目标2小时下降≥10%。（二）案例2答案1.休克类型：失血性休克（低血容量性休克）合并创伤性凝血病相关休克。判断依据：①多发伤（脾破裂）、腹腔积液，Hb82g/L（提示活动性出血）；②补液后血压仍低，心率快，尿量少（<0.5ml/(kg·h)）；③凝血功能异常（PT/APTT延长，纤维蛋白原↓，D-二聚体↑）。2.凝血功能障碍类型：创伤性凝血病（TIC）。机制：①大量失血导致凝血因子稀释；②低体温（创伤后散热增加）抑制凝血酶活性；③酸中毒（组织灌注不足）降低血小板功能；④炎症因子释放激活纤溶系统（D-二聚体↑）。3.救治措施：①损伤控制外科（DCS）：紧急剖腹探查，脾切除或修补，控制出血；②容量复苏：输注红细胞：血浆：血小板=1