2025年医保基金监管案例法律法规考试题库及答案

2025年医保基金监管案例法律法规考试题库及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）人，并且应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.4答案：B2.参保人员王某通过伪造诊断证明骗取医保基金2万元，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门除责令退回外，还应处（）罚款。A.2万元以上6万元以下B.4万元以上10万元以下C.6万元以上15万元以下D.8万元以上20万元以下答案：B（骗取金额2-5倍罚款，2万×2=4万，2万×5=10万）3.某定点医院将不属于医保支付范围的牙科美容项目纳入医保结算，涉及金额5000元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为属于（）。A.虚构医药服务B.串换药品C.过度诊疗D.诱导骗取基金答案：B（串换诊疗项目属于典型违规行为）4.医疗保障行政部门对举报骗取医保基金的实名举报人给予奖励，奖励金额最高不超过（）万元。A.5B.10C.15D.20答案：B（依据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》）5.定点零售药店为参保人李某刷医保卡购买保健品，该行为违反了（）。A.《社会保险法》第二十八条B.《基本医疗保险用药管理暂行办法》C.《医疗机构管理条例》D.《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条答案：D（条例第十九条规定定点医药机构不得使用基金支付非医疗费用）6.某医院为完成医保指标，在患者未达到出院标准时强制办理出院手续，该行为属于（）。A.分解住院B.挂床住院C.虚假住院D.诱导住院答案：A（分解住院指将一次连续住院拆分为多次）7.医保行政部门对定点医药机构的年度考核结果应当向社会公开，考核不合格的，（）。A.暂停医保结算3个月B.终止医保服务协议C.处1万元以上5万元以下罚款D.约谈主要负责人答案：B（依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》）8.参保人张某将本人医保卡借给朋友用于门诊报销，累计涉及基金3000元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对张某的处罚不包括（）。A.责令退回3000元B.处600元以上1.5万元以下罚款C.暂停3个月医保联网结算D.纳入失信联合惩戒答案：C（个人违规暂停结算3-12个月，非3个月）9.某诊所通过虚记诊查费方式套取医保基金1万元，经调查属实。医保行政部门除追回基金外，还可对该诊所处（）罚款。A.1万元以上3万元以下B.2万元以上5万元以下C.3万元以上9万元以下D.5万元以上10万元以下答案：B（条例第三十八条规定处1-3倍罚款，1万×1=1万，1万×3=3万？需核实：条例第三十八条对应一般违规，第四十条对应骗取基金。虚记属于骗取，应适用第四十条，处2-5倍。原题可能有误，正确应为B？需确认：条例第四十条规定，骗取基金的，处骗取金额2-5倍罚款。虚记诊查费属于骗取，因此1万×2=2万，1万×5=5万，答案B正确。）10.医疗保障基金监督检查中，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，经（）批准，可以依法予以封存。A.医保经办机构负责人B.医保行政部门负责人C.同级人民政府D.上一级医保行政部门答案：B（条例第二十八条）11.定点医药机构应当建立健全（），对本单位医保基金使用情况进行自查，及时纠正违规行为。A.内部审计制度B.财务管理制度C.医保基金使用内部管理制度D.药品采购制度答案：C（条例第十二条）12.参保人员利用其享受医保待遇的机会，接受定点医药机构以返还现金、实物等方式诱导的过度医疗服务，涉及基金500元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对参保人员的处理是（）。A.批评教育，无需处罚B.责令退回500元，处100元以上2500元以下罚款C.暂停6个月医保结算D.纳入失信名单答案：B（条例第四十一条，个人违规责令退回，处2倍以下罚款，500×2=1000元，选项B中“100元以上2500元以下”符合2倍以下）13.某医院与医保经办机构签订的服务协议中约定“次均费用不得超过5000元”，但实际次均费用为6000元，且存在过度检查行为。医保经办机构可依据（）处理。A.《社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.服务协议约定D.《行政处罚法》答案：C（协议管理是医保监管的重要方式）14.医保行政部门在查处某药店违规案例时，发现该药店负责人存在行贿行为，应当（）。A.直接给予行政处罚B.移送公安机关C.移送纪检监察机关D.责令整改答案：C（涉及职务违法的移送纪检监察）15.对跨统筹地区的医保基金违规案件，由（）的医保行政部门管辖。A.主要违法行为发生地B.参保人户籍地C.定点机构注册地D.任意一方答案：A（《医疗保障行政处罚程序暂行规定》）16.某定点医院将“普通病房”收费项目串换为“VIP病房”，多收基金2万元。该行为属于（）。A.虚构服务项目B.重复收费C.超标准收费D.串换收费项目答案：D（串换诊疗项目类型）17.医保基金监督检查中，被检查对象拒绝提供相关资料，医保行政部门可对其处（）罚款。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.2万元以上10万元以下D.3万元以上15万元以下答案：A（条例第四十五条，拒绝检查处1-5万罚款）18.参保人李某通过伪造异地就医备案材料报销住院费用1万元，该行为属于（）。A.欺诈骗保B.正常报销C.违规使用D.不当得利答案：A（伪造材料属于骗取基金）19.医疗保障基金的预算管理遵循（）原则。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.按需分配、统筹协调C.保障基本、公平可及D.公开透明、动态调整答案：A（《社会保险基金财务制度》）20.对定点医药机构的飞行检查结果应当（），并向社会公开。A.经被检查单位确认B.报上级部门备案C.形成书面报告D.以上都是答案：D（《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》）二、多项选择题（每题3分，共30分，每题至少2个正确选项）1.下列行为中，属于定点医药机构骗取医保基金的有（）。A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书C.串换药品为保健品D.重复收取检查费答案：ABC（D属于一般违规，非骗取）2.医疗保障行政部门实施监督检查时，有权采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.查阅、复制相关资料C.询问有关人员D.查封、扣押相关设备答案：ABCD（条例第二十七条）3.参保人员的医保基金使用义务包括（）。A.不得将医保卡转借他人B.不得重复享受医保待遇C.不得利用医保凭证套取现金D.如实提供报销所需材料答案：ABCD（条例第十九条、第二十一条）4.医保基金的支付范围不包括（）。A.应当由工伤保险支付的费用B.交通事故中由第三方承担的费用C.体育健身消费D.境外就医费用答案：ABCD（《社会保险法》第三十条）5.定点医药机构被解除医保服务协议的情形包括（）。A.因严重违规被吊销执业资格B.考核不合格且拒不整改C.连续2年未开展医保服务D.发生重大医疗事故答案：ABC（D需看是否与基金使用相关）6.对医保基金监管中发现的问题，处理方式包括（）。A.追回违规基金B.暂停医保结算C.行政处罚D.移送司法机关答案：ABCD（条例第四章）7.下列属于医保基金监管重点领域的有（）。A.血液透析B.肿瘤治疗C.康复理疗D.高值药品使用答案：ABCD（国家医保局年度重点监管方向）8.医保行政部门与（）建立协同监管机制，形成监管合力。A.卫生健康部门B.市场监管部门C.财政部门D.税务部门答案：ABCD（条例第四条）9.定点零售药店的违规行为包括（）。A.为非定点药店代刷医保卡B.虚开发票C.销售假药并纳入医保结算D.按规定摆放医保药品答案：ABC（D为合规行为）10.对个人骗取医保基金的处罚措施包括（）。A.责令退回B.处2-5倍罚款C.暂停3-12个月医保结算D.纳入失信答案：ACD（个人骗取处2倍以下罚款，条例第四十一条）三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.定点医药机构可以将医保基金用于支付本单位工作人员的工资。（）答案：×（条例第十九条禁止）2.参保人因急诊未备案异地就医的，不得报销医保费用。（）答案：×（可事后补办备案）3.医保行政部门开展检查时，被检查对象有权拒绝提供与医保基金使用无关的资料。（）答案：√（条例第二十七条规定检查范围限于与基金使用相关）4.定点医院为提升收入，将门诊患者转为住院治疗并报销，属于挂床住院。（）答案：×（属于诱导住院）5.对医保基金监管中的轻微违规行为，可仅责令整改，不予行政处罚。（）答案：√（《行政处罚法》第三十三条首违不罚）6.医保经办机构可以与定点医药机构签订服务协议，约定违约责任。（）答案：√（条例第十三条）7.参保人死亡后，其家属继续使用其医保卡就医报销，属于正常行为。（）答案：×（属于骗取基金）8.医保基金可以用于购买商业保险。（）答案：×（基金专款专用）9.定点医药机构的医保管理人员只需熟悉业务，无需了解相关法律法规。（）答案：×（条例第十二条要求建立内部管理制度，需熟悉法规）10.对医保行政部门的处罚决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。（）答案：√（《行政复议法》《行政诉讼法》）四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：2024年8月，某市医保局接到举报，反映A医院存在“虚记护理费用”问题。经调查，A医院在2023年1月至2024年6月期间，为120名住院患者在病历中虚记“特级护理”项目（实际为一级护理），累计多收医保基金18万元。经查，该行为系医院管理层集体决策，财务部门配合伪造护理记录。问题：1.A医院的行为是否构成骗取医保基金？说明法律依据。2.医保行政部门应如何处理？答案：1.构成骗取医保基金。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二条，医保基金使用应符合规定的支付范围和标准。A医院通过虚记护理项目、伪造医疗文书的方式，虚构了高于实际服务标准的护理服务，属于条例第四十条规定的“通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式骗取医保基金”的行为。2.处理措施包括：（1）责令A医院退回骗取的18万元基金；（2）处骗取金额2-5倍罚款（36万-90万元）；（3）对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处2万元以上5万元以下罚款；（4）暂停A医院6个月以上1年以下医保结算；（5）将该案例向社会公开曝光；（6）若涉及犯罪（如金额超过3万元），移送司法机关追究刑事责任（根据《刑法》第二百六十六条诈骗罪）。案例2：参保人陈某（65岁）因高血压在B药店购药，药店工作人员王某以“积分返现”为由，诱导陈某使用医保卡购买2瓶钙片（非医保药品），并将费用记为“降压药”，涉及基金200元。陈某明知钙片不属于医保支付范围，但为获取50元返现仍同意。问题：1.B药店和陈某的行为分别属于何种违规类型？2.医保行政部门应如何处理？答案：1.B药店行为：属于“串换药品”骗取医保基金（条例第四十条）。通过将非医保药品（钙片）串换为医保药品