医院母婴同室医院感染管理制度

医院母婴同室医院感染管理制度第一章总则1.1目的为降低母婴同室区域医院感染发生率，保障产妇与新生儿安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《新生儿病室医院感染预防与控制规范（2021版）》等法律法规，制定本制度。1.2适用范围本制度适用于本院产科母婴同室病房（含LDR一体化产房、普通母婴同室病房、新生儿床边照护区）所有工作人员、产妇、陪护及探视人员。1.3管理原则“预防为主、标准预防、循证感控、全员参与、持续改进”。任何个人或科室不得因临床业务繁忙降低感控标准。第二章组织与职责2.1三级感控网络2.1.1医院感染管理委员会：院长任主任委员，每季度听取母婴同室感控专项汇报，对暴发事件行使一票否决权。2.1.2感控科：设母婴同室感控专职人员2名，负责日常监测、培训、暴发调查。2.1.3产科感控小组：护士长任组长，成员包括产科医生、助产士、护理组长、保洁领班、设备科工程师，实行“日检查、周分析、月总结”。2.2岗位职责清单（节选）产科医生：首诊30分钟内完成产妇HBV、HIV、梅毒、GBS筛查；对感染产妇在病历首页用红印“隔离”章。助产士：新生儿娩出后1分钟内完成眼部护理、5分钟内完成脐带消毒；每例操作后手卫生依从率100%。母婴护士：每班次交接核查新生儿腕带、胸牌双标识；发现皮肤脓疱立即行床边隔离并上报。保洁员：每日7:00、15:00、22:00三时段使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭婴儿床栏，作用时间≥10分钟；抹布一床一用，热力消毒90℃10分钟。设备科：每周三13:30对婴儿电子秤、听力筛查仪表面进行ATP生物荧光检测，RLU≤100为合格。第三章布局流程与硬件配置3.1区域划分三区两通道：清洁区（医护办公、配奶间）、潜在污染区（走廊、治疗室）、污染区（病房、卫生间）；医护通道与患者通道物理隔断，门禁系统24小时闭路监控。3.2负压隔离病房设置2间负压隔离病房（5Pa），用于多重耐药菌（MDRO）或活动性肺结核产妇；排风口加装HEPA过滤器，每小时换气12次；房门为自动闭合式，设缓冲间。3.3手卫生设施每间病房门口、婴儿床尾、配奶间、治疗车均配置非手触式水龙头；速干手消毒剂使用含70%异丙醇产品，每500ml分配器对应不超过4张床位；每季度由感控科进行开盖后有效醇含量测试，合格值≥65%。3.4床单元面积单床使用面积≥6m²，床间距≥1.2m；双人间中间设≥1.8m高隔帘，隔帘每季度清洗一次，被体液污染时立即更换。第四章标准操作规程（SOP）4.1入院筛查SOP步骤1门诊孕36周建卡时采集HBV、HIV、梅毒、GBS肛拭子；步骤2结果录入EMR，红色标注高危；步骤3入院分诊台自动弹窗提示，护士打印“感染标识腕带”并双人核对。4.2分娩即刻处理SOP①新生儿娩出后，助产士左手固定头部，右手用0.5%聚维酮碘溶液由内眦向外眦单向擦拭眼部，更换棉签重复一次；②脐带用2%氯己定乙醇溶液自断端向胎盘方向环形消毒3遍；③立即将新生儿置于母亲胸前行skintoskin，但母亲HBsAg阳性时，先给新生儿注射HBIG100IU，再行接触。4.3母乳采集SOP①采集前母亲用肥皂水洗手≥40秒；②使用一次性母乳收集杯，杯盖内面避免触碰；③采集后2小时内冷藏≤4℃，超过72小时或需出院带奶则18℃冷冻；④解冻使用37℃恒温水浴，禁止微波；⑤每批次留样5ml，20℃保存48小时，出现腹泻事件可溯源。4.4配奶间SOP①每日06:00、14:00、22:00紫外线空气消毒30分钟，强度≥70μW/cm²；②操作台中央放置一次性无菌垫，每完成一次配奶即更换；③奶粉勺一罐一勺，禁止交叉；④配好奶液30分钟内使用，超时丢弃并登记。4.5奶瓶清洗消毒SOP①三槽式清洗池：第一槽45℃温水+中性洗涤剂，第二槽流动水漂洗，第三槽90℃热水消毒3分钟；②消毒后奶瓶倒扣沥干，烘干柜70℃30分钟；③每日随机抽5只奶瓶进行ATP检测，RLU≤30为合格；④清洗人员戴双层手套，外层为橡胶手套，内层为一次性PE手套，操作完毕立即手卫生。第五章隔离与监测5.1MDRO隔离流程发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等目标菌，2小时内完成以下：①启动蓝色预警，电子病历自动限制转入普通母婴同室；②护士在病房门贴“接触隔离”标识，床尾挂专用隔离车；③医护进入穿隔离衣、戴双层手套，出病房按“脱衣手卫生摘手套手卫生”顺序；④新生儿暂停母乳亲喂，改为巴氏消毒母乳；⑤连续三次培养阴性（间隔≥24小时）方可解除隔离。5.2新生儿脓疱疮处置①立即床边隔离，设1.5m警示带；②用0.9%生理盐水清洗脓液，外涂2%莫匹罗星软膏，每日3次；③接触患儿后使用3%过氧化氢手消毒液加强；④48小时内出现≥2例，启动暴发调查，感控科24小时内向区CDC报告。5.3环境监测计划每月第一周周一，对婴儿暖箱内壁、监护仪按钮、门把手、水龙头等5个高频接触位点进行拭子培养，菌落总数≤5CFU/cm²，不得检出致病菌；超标立即反馈科室，48小时内整改并复测。第六章培训与考核6.1岗前培训新入职人员须完成8学时母婴同室感控课程，内容包括HBV母婴阻断、手卫生六步法、无菌导尿、奶瓶消毒等，考核≥90分方可上岗。6.2在职培训每季度组织一次“情景模拟+实操”考核：①场景设计：产妇HIV阳性，新生儿呛奶窒息，考核医护在标准预防下完成拍背、吸痰、正压通气；②评分表30项，任意一项零分即视为不合格，补考仍不合格者调离岗位。6.3线上微学习依托企业微信“感控云课堂”，每周推送5分钟短视频，连续12周完成打卡可获Ⅱ类学分2分；未完成者科室绩效扣0.5分/人。第七章消毒药械与一次性用品管理7.1消毒剂选择①物体表面：1000mg/L含氯消毒剂，作用10分钟；②暖箱内表面：75%乙醇擦拭，避免氯腐蚀；③地面：500mg/L含氯消毒剂，遇血液或羊水污染先使用一次性吸湿材料清除，再2000mg/L含氯消毒30分钟。7.2消毒器械维护婴儿喉镜、复苏囊等高风险器械，使用后立即送消毒供应中心（CSSD），执行“清洗消毒灭菌”三步；灭菌包内放第五类化学指示卡，每批次同步生物指示剂（嗜热脂肪芽孢杆菌），阴性方可放行。7.3一次性用品“三查”库房管理员、领用护士、使用前护士三次核查有效期、包装完整性、批号；发现破损或过期，立即封存并拍照上传至“感控不良事件”系统，24小时内完成召回。第八章医疗废物与污水管理8.1分类收集产妇会阴垫、新生儿尿不湿、脐带敷料均属于感染性废物，使用黄色医疗废物袋，鹅颈结封口，称重贴码；锐器盒装量≤3/4，由专人上锁转运。8.2暂存时间母婴同室污物间暂存时间≤24小时，夏季（69月）≤12小时；感控科每日10:00后台调取电子称重记录，超时未转运自动预警。8.3污水消毒产科污水进入专用化粪池，投加10%次氯酸钠，总余氯≥6.5mg/L，接触时间≥1.5小时；每月委托第三方检测粪大肠菌群≤500MPN/L。第九章信息系统与数据应用9.1实时监测通过EMR与实验室LIS对接，自动抓取产妇与新生儿病原学结果，出现同种菌≥2例，系统弹出“疑似聚集”窗口，感控科手机端收到短信提醒。9.2指标看板每月5日前生成《母婴同室感控月报》，包含：①手卫生依从率（目标≥95%）；②消毒灭菌合格率（目标100%）；③MDRO感染率（目标≤0.3%）；④母乳污染率（目标≤0.5%）；⑤锐器伤发生率（目标0）。数据在产科护士站55寸大屏滚动播放，红黄绿灯预警。9.3闭环整改对未达标指标启动PDCA：Plan—科主任牵头，48小时内完成鱼骨图分析；Do—制定3条可量化对策，如“增加2处手消剂”；Check—感控科一周后抽样，样本量≥30；Act—连续两周达标后固化流程，未达标升级至分管院长。第十章应急预案10.1新生儿腹泻暴发（≥3例/72小时）①立即封存同批次母乳、奶粉、奶瓶；②区CDC采样，同时本院检验科平行检测诺如病毒、轮状病毒；③将患儿集中至负压病房，专人护理；④停收新产妇48小时，环境终末消毒使用5000mg/L含氯消毒剂；⑤3天内完成产妇与陪护诺如病毒抗原筛查，阳性者转肠道隔离病区。10.2产妇产后脓毒症休克①启动CodeSepsis，1小时内留双部位血培养；②产科、ICU、药剂科、感控科多学科会诊，经验性使用哌拉西林他唑巴坦+万古霉素；③感控科追溯产房所有侵入性操作记录，48小时内提交初步调查报告；④若培养出产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌，立即对同产房待产产妇进行肛拭子筛查，阳性者预防性口服磷霉素。10.3职业暴露（HBV血源暴露）①现场挤压冲洗消毒：立即从近心端向远心端挤压5次，流动水冲洗5分钟，75%乙醇消毒；②报告科室负责人及感控科，2小时内填写《职业暴露登记表》；③若源产妇HBsAg阳性，暴露者HBsAb＜10mIU/ml，24小时内注射HBIG200IU并接种乙肝疫苗20μg（016月程序）；④感控科于暴露后1个月、3个月、6个月追踪肝功能与HBVDNA，全部阴性方可结案。第十一章监督与奖惩11.1奖励年度手卫生明星：依从率100%、正确率100%的护士，授予“感控之星”称号，奖励2000元，优先推荐市级优秀护士。11.2处罚①未按SOP进行脐带消毒，一次扣绩效500元；②发现母乳留样缺失，扣护士长当月管理系数0.2；③因个人违规导致感染暴发，当事人暂停执业6个月，并按《医疗纠纷预防与处理条例》承担相应法律后果。第十二章质量持续改进案例（2023年度真实记录）背景：2023年4月，本院母婴同室新生儿脓疱疮感染率升高至1.8%（目标≤0.5%）。团队：产科感控小组、感控科、检验科、药剂科共12人。方法：①使用品管圈（QCC）命名“护疱圈”，主题“降低新生儿脓疱疮发生率”；②查检2023年13月病例，发现75%患儿母亲携带金黄色葡萄球菌，其中60%为耐莫匹罗星菌株；③对策：a)产妇入院鼻腔拭子筛查，阳性者鼻腔涂抹2%莫匹罗星软膏，每日2次×5天；b)新生儿出生后即刻全身涂抹2%氯己定，一次；c)婴儿床栏改用抗菌涂层材料；④工具：使用MiniTab进行Poisson分布检验，P＜0.05为有效；结果：2023年7月感染率降至0.2%，节约住院费用约38万元，项目获市级品管圈大赛二等奖。第十三章附录13.1常用消毒剂配置速查表有效氯500mg/L：1L水+10ml5%次氯酸钠有效氯1000mg/L：1L水+20ml5%次氯酸钠75%乙醇：95%乙醇79ml加水至100ml2%氯己定：20%氯己定原液10ml加乙醇至100ml13.2应急电话感控科值班：内线6666区CDC：外线×××87654321职业暴露24h热线：内线888813.3