母婴同室医院感染管理制度

母婴同室医院感染管理制度第一章总则1.1制定依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS/T3672023）《新生儿病室建设与管理指南（2021版）》《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》及本院《医院感染管理章程》。1.2适用范围本院产科分娩区、母婴同室区、家庭化产房、哺乳咨询室、婴儿沐浴室、配奶室及所有进入上述区域的医护人员、工勤人员、产妇、陪护与探视人员。1.3管理目标①医院感染发生率≤0.3%；②新生儿败血症零发生；③多重耐药菌（MDRO）定植率≤0.5%；④手卫生依从率≥95%，正确率≥98%；⑤产妇及陪护满意度≥90%。第二章组织与职责2.1三级网络院感委员会→产科院感管理小组→母婴同室感控专职护士（以下称“感控护士”）。2.2职责清单2.2.1感控护士：每日08:00—08:30巡查所有母婴同室病房，填写《母婴同室日感控核查表》；发现风险立即开具《感控整改通知单》，2小时内整改闭环。2.2.2护士长：每周三15:00召集“母婴安全圆桌会”，对上周感染数据做PDCA复盘；对反复出现2次以上同类问题的责任护士启动《母婴同室感控问责细则》。2.2.3科主任：每月最后工作日审签《母婴同室抗菌药物使用月报》，对使用率>60%或DDDS>40的病例进行用药点评。2.2.4后勤保障部：保证每床每日≥3次环境物表消毒用含氯500mg/L消毒液现配现用，并上传“消毒液浓度扫码记录”至院感信息系统。第三章风险评估与监测3.1入院筛查①产妇：分娩前24小时内完成HIV、梅毒、乙肝、B族链球菌（GBS）、淋球菌、衣原体、阴道微生态七联检；②新生儿：出生1小时内完成耳拭子、腋窝拭子、脐拭子“三部位”细菌培养+药敏。3.2风险分级A级：HIV、梅毒活动期、HBVDNA>2×10^5IU/mL、GBS阳性、发热≥38℃、胎膜早破>18h；B级：妊娠期糖尿病、BMI>30、阴道微生态失衡；C级：无上述情况。3.3监测频次A级：每48小时复查血常规、CRP、PCT；B级：每72小时；C级：出院前一次。所有结果自动接入“母婴同室实时监测大屏”，超阈值弹窗报警。第四章布局与流程4.1三区两通道清洁区（医护值班、配奶、无菌物品间）、潜在污染区（走廊、治疗室）、污染区（病房卫生间）；医护通道与患者通道物理隔断，门禁互锁。4.2负压隔离病房设置2间，每间换气次数≥12次/h，压差5Pa；供A级产妇专用，出院后终末消毒6小时，物表ATP检测<30RLU方可开放。4.3人流管控①产妇：佩戴腕带+二维码，扫码入区；②陪护：固定1人，凭“陪护证+身份证+7日内胸片”入区；③探视：每日15:00—15:30，限2人/床，30min/次，全程口罩，禁止<12岁儿童进入。第五章手卫生5.1手消点设置病房门口、婴儿床尾、配奶台、沐浴台、治疗车、电梯口共6处/床；每处悬挂“7步洗手法”图示+速干手消液500ml；感控护士每日12:00用量称重，<20ml/床/日触发预警。5.2执行节点“两前三后”+“新生儿三接触”：接触婴儿前、喂奶前、沐浴前；接触婴儿后、更换尿布后、脐部护理后。5.3考核每周随机抽10名医护人员做荧光标记考核，合格率<98%即启动“一对一”带教2小时，并扣当月绩效200元。第六章环境清洁与消毒6.1清洁单元“一床一巾一消毒”；使用40cm×40cm超细纤维布，含氯500mg/L，每4小时更换；布巾使用后立即放入含1000mg/L氯的“污巾桶”浸泡30min，再机械清洗90℃30min。6.2高频接触表面床栏、婴儿床护栏、呼叫器、水龙头、门把手、手机充电口，每日3次；使用ATP生物荧光检测仪，检测值>100RLU立即复擦并追溯责任人。6.3地面消毒每日2次，遇血液体液污染时，先用一次性吸附垫覆盖5min，再用2000mg/L含氯消毒液湿拖30min，最后用清水二次拖净。6.4终末消毒产妇出院后，使用“过氧化氢雾化+紫外线强化”双模式：3%过氧化氢10ml/m³雾化30min，后紫外线1.5W/m³照射60min；消毒后采样，细菌菌落总数≤4CFU/皿（Φ90mm，暴露5min）。第七章无菌技术操作7.1脐部护理①每日09:00、21:00两次；②0.5%氯己定乙醇由脐根部螺旋向外≥3cm，待干30s；③使用独立包装棉签，禁止“一瓶多签”；④若脐轮红肿或渗液，立即做分泌物培养，并升级每日4次护理。7.2配奶①设专用配奶室，空气培养菌落≤10CFU/皿；②奶粉现配现用，配置后2小时内用完，余奶弃去；③奶瓶、奶嘴一用一灭菌，高压蒸汽134℃5min；④配奶台每日75%乙醇擦拭3次，并贴“已消毒”时间条。7.3沐浴①室温26—28℃，水温38—40℃，先放冷水后放热水；②使用一次性无菌塑料薄膜衬垫，一人一换；③沐浴液按压式，禁止直接手触瓶口；④沐浴后2小时内禁止采血、疫苗接种等侵入操作。第八章抗菌药物与微生物管理8.1用药原则“能口服不肌注、能单用不联用、用前必留样”；对A级产妇预防性抗菌药物选择头孢唑啉2g静脉滴注，胎膜早破>18h者加用阿奇霉素1g口服。8.2分级审批使用限制级抗菌药物（如美罗培南、万古霉素）须由副主任医师以上在HIS系统提交《限制级抗菌药物申请单》，并电话报告院感科，30分钟内完成审批。8.3微生物追踪所有阳性血培养30分钟内报告临床，4小时内完成药敏；对检出CRE、MRSA、VRE的病例启动“1+3”追踪：1小时内隔离、3小时内完成同病房产妇、新生儿、陪护的肛拭子/鼻拭子筛查。第九章医疗废物与织物管理9.1分类感染性废物（黄色桶）：胎盘、脐带、一次性敷料；损伤性废物（锐器盒）：针头、缝合针；生活垃圾（黑色桶）：剩余食品、尿不湿外层。9.2称重每班08:00、20:00两次称重并扫码上传，误差>0.2kg需双人复核；胎盘称重后立即放入20℃冰箱，保存7日后由殡仪馆专车清运。9.3织物污染被服投入水溶性“感染织物袋”，鹅颈结封口，30分钟内送洗衣房；洗衣机专机专洗，85℃30min+含氯200mg/L消毒，烘干80℃20min，折叠区空气菌落≤200CFU/m³。第十章职业暴露与应急预案10.1暴露处置包每治疗车配备：0.5%碘伏30ml、75%乙醇棉片10片、创可贴5片、PE手套2副、HIV职业暴露登记表1份。10.2针刺伤流程“一挤二冲三消毒四报告”：①立即由近心端向远心端挤压5次；②流动水冲洗5min；③0.5%碘伏消毒3遍；④30分钟内报告院感科，2小时内抽血基线。10.3新生儿感染暴发（≥3例同种同源）①院感科30分钟内到场；②48小时内完成病例对照研究，锁定可疑传播途径；③立即封闭病区，停止新收产妇；④所有新生儿预防性使用头孢曲松50mg/kg一次；⑤72小时内完成环境、手、物表、母乳、配方奶、沐浴水6类标本100份培养；⑥一周内召开“感染暴发听证会”，向市卫健委提交《母婴同室感染暴发调查报告》。第十一章培训与考核11.1岗前培训≥8学时，含视频示教2学时、荧光手卫生实操1学时、无菌配奶VR模拟1学时；考核≥90分方可上岗，不合格补考一次，仍不合格调岗。11.2在职培训每月最后一个工作日16:00进行“感控夜校”，采用“病例复盘+情景模拟”双轨制；签到率纳入护士长KPI，缺勤1次扣0.5分。11.3线上学习使用“感控云课堂”APP，每人每年≥20学分；未完成者暂停职称晋升资格。第十二章信息化与数据应用12.1系统对接HIS、LIS、PACS、手卫生物联网、消毒供应追溯系统5大平台数据实时归集到“母婴同室感控数据湖”。12.2关键指标大屏①手卫生依从率实时刷码更新；②抗菌药物使用强度每日00:30自动计算；③环境ATP检测异常自动红色弹窗；④暴发预警阈值：同种菌2例即触发短信+企业微信推送。12.3区块链追溯胎盘、脐带、母乳、配方奶、消毒剂等7类重点物品使用区块链二维码，扫码即可查看来源、批次、消毒参数、责任人、使用时间，不可篡改，满足5年追溯。第十三章监督与问责13.1三级质控自查：责任护士每班；科级：护士长每日；院级：院感科每周；市级：市院感质控中心每季度飞行检查。13.2处罚标准①手卫生漏一次：扣50元；②医疗废物未分类：扣100元；③终末消毒未达标：扣500元并重新消毒；④暴发隐匿不报：责任人降薪一级，科主任诫勉谈话。13.3奖励机制年度感控积分前3名科室授予“母婴安全示范病区”流动红旗，奖励绩效5万元，并在职称评审中加2分。第十四章持续改进案例（2023年度本院真实数据）案例背景：2023年5月，母婴同室区8日内相继出现3例新生儿脐部耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CREKP）定植。处置经过：①院感科启动暴发预案，封闭B区16间病房；②48小时内完成病例对照，发现3例均使用过同一台“婴儿智能洗浴秤”；③对洗浴秤拆解，在缝隙检出CREKP，与患儿同源（PFGE同源性>95%）；④立即停用该品牌设备，全部更换为一次性衬垫+防水罩；⑤对42名新生儿预防性口服庆大霉素5mg/kg一次；⑥72小时复查培养全部转阴；⑦一周后解封，无新发病例。改进成果：①修订《婴儿沐浴设备清洁消毒SOP》，增加“设备缝隙使用0.2%过氧乙酸棉签擦拭”条款；②建立“设备清洁打卡”小程序，扫码记录，后台随机抽考；③2023年下半年脐部感染率由0.8‰降至0.1‰，节约抗菌药物费用12.3万元。第十五章附件与表单（节选）15.1《母婴同室日感控核查表》（二维码扫码自动生成P