对护士手卫生考核制度

PAGE对护士手卫生考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，规范护士手卫生行为，降低医院感染风险，保障患者及医护人员的健康安全，特制定本考核制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院全体护理人员。二、手卫生的重要性（一）医院感染传播途径医院感染的传播途径主要包括接触传播、空气传播和飞沫传播等。其中，接触传播是最常见的传播途径，而护士的手在医疗操作过程中频繁接触患者及环境表面，极易成为病原体传播的媒介。（二）手卫生对预防医院感染的作用有效的手卫生可以显著降低医院感染的发生率。通过正确洗手或使用手消毒剂，可以去除手上的污垢、细菌和病毒等病原体，切断传播途径，从而保护患者免受感染，同时也保护医护人员自身免受职业暴露的风险。三、手卫生规范要求（一）洗手与卫生手消毒指征1.直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2.接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.穿脱隔离衣前后，摘手套后。4.进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5.接触患者周围环境及物品后。6.处理药物或配餐前。（二）洗手方法1.采用流动水洗手，使双手充分浸湿。2.取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3.认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤如下：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4.揉搓完毕后，用流动水彻底冲洗双手，擦干。（三）卫生手消毒方法1.取适量的速干手消毒剂于掌心。2.按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（四）外科手消毒规范1.洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2.取适量的肥皂或者皂液，按洗手方法认真揉搓双手，揉搓双手的时间至少3分钟。3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾擦干。4.取适量的外科手消毒剂，均匀涂抹双手、前臂和上臂下1/3，按照规定的方法和时间进行揉搓，揉搓至消毒剂干燥。四、考核组织与职责（一）考核组织架构成立护士手卫生考核小组，由医院感染管理部门负责人担任组长，护理部主任担任副组长，成员包括各科室护士长及感染管理专职人员。（二）考核小组职责1.制定护士手卫生考核计划和标准。2.组织实施护士手卫生考核工作。3.对考核结果进行汇总、分析和反馈。4.提出改进措施和建议，督促相关科室落实整改。五、考核内容与方法（一）考核内容1.手卫生知识掌握情况，包括手卫生规范要求、手卫生指征等。2.手卫生行为执行情况，观察护士在日常工作中是否按照规范要求进行洗手、卫生手消毒和外科手消毒。3.手卫生依从性，通过现场观察或抽查等方式，统计护士手卫生的依从率。（二）考核方法1.理论考核定期组织手卫生知识考试，题型包括选择题、填空题、简答题等，考核护士对手卫生相关知识的掌握程度。2.现场观察考核小组在各科室进行不定期现场观察，观察护士在不同操作环节的手卫生执行情况，并进行记录和评价。3.问卷调查通过发放问卷的方式，了解护士对手卫生的认知程度、执行情况以及对考核制度的意见和建议。六、考核标准（一）手卫生知识考核标准1.理论考试成绩达到[X]分及以上为合格。2.对常见手卫生指征的回答准确率达到[X]%及以上。（二）手卫生行为考核标准1.洗手：符合洗手方法要求，揉搓时间不少于15秒，得[X]分；揉搓时间不足15秒或方法不规范，酌情扣分。2.卫生手消毒：符合卫生手消毒方法要求，得[X]分；方法不规范，酌情扣分。3.外科手消毒：符合外科手消毒规范要求，得[X]分；方法不规范，酌情扣分。（三）手卫生依从性考核标准手卫生依从率达到[X]%及以上为合格。依从率计算公式为：手卫生依从次数/应执行手卫生次数×[X]%。七、考核周期考核周期为每季度一次，每次考核覆盖医院所有护理单元。八、考核结果反馈与处理（一）考核结果反馈考核结束后，考核小组应及时将考核结果反馈给各科室护士长及相关护士。反馈内容包括考核成绩、存在的问题及改进建议。（二）考核结果处理1.对于考核成绩合格的护士，给予表扬和鼓励，并将考核结果纳入个人绩效考核。2.对于考核成绩不合格的护士，进行补考。补考仍不合格的，给予批评教育，并组织专项培训，再次进行考核。3.连续两次考核不合格的护士，暂停其独立上岗资格，待培训和考核合格后再恢复上岗。4.对于手卫生依从性不达标的科室，进行全院通报批评，并要求科室分析原因，制定整改措施，限期整改。整改期间，加强对该科室的监督检查。九、培训与教育（一）培训计划制定护理部应根据护士手卫生考核情况，制定针对性的培训计划，明确培训内容、培训方式、培训时间和培训师资等。（二）培训内容1.手卫生相关法律法规和行业标准。2.手卫生的重要性及医院感染防控知识。3.手卫生规范操作方法，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒等。4.手卫生考核标准及常见问题分析。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全院护士进行集中培训，邀请医院感染管理专家或经验丰富的护士长进行授课。2.科室培训：各科室护士长负责组织本科室护士进行手卫生培训，结合实际工作案例，讲解手卫生规范要求和操作要点。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布手卫生相关知识和培训视频，供护士自主学习。4.现场演示：在临床科室设置手卫生示范区域，由感染管理专职人员或经验丰富的护士进行现场演示，指导护士正确进行手卫生操作。（四）教育效果评估通过理论考试、现场操作考核、问卷调查等方式，评估护士对手卫生知识和技能的掌握程度以及培训教育效果。根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训教育质量。十、监督与管理（一）日常监督各科室护士长负责对本科室护士的手卫生情况进行日常监督，发现问题及时纠正，并做好记录。（二）定期检查考核小组定期对各科室护士手卫生执行情况进行检查，检查结果纳入科室医院感染管理质量考核。（三）问题整改对于监督检查中发现的手卫生问题，及时反馈给相关科室和个人，要求限期整改。整改完成后进行复查，确保问题得到彻底解决。十一、奖励与惩罚（一）奖励1.对于手卫生考核成绩优秀、手卫生依从性高的护士，在医院内部进行表彰，并给予一定的物质奖励。2.对在推广手卫生工作中表现突出的科室和个人，给予奖励，如颁发荣誉证书、优先晋升等。（二）惩罚