卫生院门诊统筹制度

PAGE卫生院门诊统筹制度一、总则（一）目的为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，提高城乡居民基本医疗保险门诊保障水平，规范卫生院门诊统筹管理，根据国家及地方有关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本制度。（二）基本原则1.保障基本：重点保障城乡居民基本医疗需求，着力解决群众看病就医的实际问题。2.统筹共济：通过基金统筹使用，发挥互助共济作用，提高基金使用效率。3.便捷高效：简化就医结算流程，方便参保居民就医，提高服务质量和效率。4.强化监管：加强对门诊统筹基金的监管，确保基金安全、合理使用。（三）适用范围本制度适用于本地区参加城乡居民基本医疗保险的所有人员，在本卫生院就诊时享受门诊统筹待遇。二、门诊统筹基金管理（一）基金来源门诊统筹基金主要来源于城乡居民基本医疗保险个人缴费、政府补助及基金利息收入等。（二）基金筹集1.参保居民按照规定的缴费标准按时足额缴纳个人应承担的基本医疗保险费用，政府按照规定给予相应的补助。2.基金收入应及时足额缴入财政专户，实行收支两条线管理。（三）基金使用范围1.一般诊疗费：参保居民在本卫生院门诊就诊时，符合规定的一般诊疗费纳入门诊统筹基金支付范围。2.基本药物费用：使用国家基本药物目录内的药品费用，按照规定纳入门诊统筹基金支付范围。3.其他符合规定的门诊医疗费用：包括血常规、尿常规、生化检查、心电图、B超等常规检查费用，以及诊断明确、病情稳定、不需要住院治疗的慢性病门诊治疗费用等。（四）基金支付标准1.起付标准：参保居民在本卫生院门诊就诊，每次门诊的起付标准为[X]元。2.支付比例：起付标准以上的门诊医疗费用，按照[X]%的比例由门诊统筹基金支付。3.最高支付限额：参保居民在一个自然年度内，门诊统筹基金最高支付限额为[X]元。（五）基金结算1.卫生院应建立健全门诊统筹基金结算管理制度，定期与医保经办机构进行结算。2.结算时，卫生院应提供真实、准确、完整的门诊医疗费用明细清单及相关资料，医保经办机构按照规定进行审核结算。3.门诊统筹基金支付的费用，由医保经办机构直接拨付给卫生院。三、门诊就医管理（一）就诊流程1.参保居民持本人有效身份证件或社会保障卡到本卫生院就诊。2.首诊医生对参保居民进行诊断，确定是否符合门诊统筹报销范围，并按照规定书写门诊病历。3.医生根据病情需要，合理开具检查、检验、治疗及药品处方。4.参保居民持处方到收费处缴费，享受门诊统筹待遇的费用，由收费处直接结算，参保居民只需支付个人应承担的部分。5.参保居民持缴费凭证到相应科室进行检查、检验、治疗或取药。（二）医疗服务规范1.卫生院应严格执行国家及地方有关医疗服务规范和诊疗技术标准，为参保居民提供优质、高效、安全的医疗服务。2.医生应因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。3.卫生院应加强对医疗服务质量的管理，建立健全医疗质量控制体系，定期对医疗服务质量进行检查和评估。（三）转诊转院规定1.参保居民因病情需要转往上级医疗机构就诊的，应按照规定办理转诊转院手续。2.未经转诊转院自行到上级医疗机构就诊的，门诊医疗费用不予报销。3.转诊转院后，参保居民在上级医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，按照本地区规定的门诊统筹报销政策执行。四、监督管理（一）卫生院内部监督1.卫生院应建立健全内部监督管理制度，加强对门诊统筹工作的管理和监督。2.成立门诊统筹管理领导小组，负责对门诊统筹工作的组织领导和监督检查。3.定期对门诊医疗服务质量、费用结算等情况进行检查和评估，发现问题及时整改。（二）医保经办机构监督1.医保经办机构应加强对卫生院门诊统筹工作的日常监督检查，定期对门诊医疗费用进行审核。2.建立健全门诊统筹基金监管制度，加强对基金使用情况的监督，确保基金安全。3.对违反门诊统筹规定的行为，医保经办机构有权责令限期整改，并按照规定进行处理。（三）社会监督1.鼓励参保居民、社会各界对门诊统筹工作进行监督，对发现的问题及时向卫生院或医保经办机构反映。2.卫生院应设立举报电话和举报信箱，接受社会监督。对举报属实的，给予举报人适当奖励。五、信息管理（一）信息系统建设1.卫生院应建立健全门诊统筹信息管理系统，实现与医保经办机构信息系统的互联互通。2.信息系统应具备门诊挂号、就诊、收费、结算、统计分析等功能，确保门诊统筹工作的信息化管理。（二）信息安全管理1.加强对门诊统筹信息系统的安全管理，建立健全信息安全管理制度，保障信息系统的安全运行。2.采取必要的安全防护措施，防止信息泄露、篡改等安全事故的发生。3.定期对信息系统进行维护和升级，确保系统的稳定性和可靠性。（三）信息统计与分析1.卫生院应按照医保经办机构的要求，定期报送门诊统筹相关信息数据。2.对门诊统筹信息数据进行统计分析，及时掌握门诊统筹工作运行情况，为政策调整和管理决策提供依据。六、宣传与培训（一）宣传工作1.卫生院应加强对门诊统筹制度的宣传，通过多种形式向参保居民宣传门诊统筹政策、就诊流程、报销标准等内容。2.利用宣传栏、宣传手册、微信公众号等宣传平台，广泛宣传门诊统筹制度的好处，提高参保居民的知晓率和参与度。（二）培训工作1.定期组织卫生院医务人员参加门诊统筹政策及业务培训，提高医务人员的政策水平和业务能力。2.培训内容包括门诊统筹政策法规