慢病公共卫生管理制度

PAGE慢病公共卫生管理制度一、总则（一）目的为加强慢病公共卫生管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，依据国家相关法律法规和行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内涉及慢病公共卫生管理的所有部门、岗位及相关工作人员。（三）基本原则1.预防为主原则：坚持以预防为主的方针，通过健康教育、健康促进、危险因素干预等措施，降低慢病的发生风险。2.综合管理原则：采用综合管理模式，整合医疗、预防、保健、康复等资源，为慢病患者提供全面、连续、规范的管理服务。3.科学规范原则：遵循科学的方法和规范的流程，确保慢病管理工作的质量和效果。4.信息共享原则：建立健全慢病信息管理系统，实现信息共享，提高管理效率和决策科学性。二、组织管理（一）管理机构成立慢病公共卫生管理领导小组，由公司/组织负责人担任组长，各相关部门负责人为成员。领导小组负责统筹协调慢病公共卫生管理工作，制定政策和规划，解决重大问题。（二）职责分工1.领导小组职责贯彻落实国家有关慢病防治的法律法规和政策要求。组织制定慢病公共卫生管理工作计划和实施方案。定期召开会议，研究解决慢病管理工作中的重大问题。对慢病管理工作进行监督检查和考核评估。2.业务部门职责医疗部门：负责慢病患者的诊断、治疗、康复指导等工作，建立慢病患者健康档案，开展随访服务，提供合理用药指导。预防保健部门：负责组织开展慢病健康教育、健康促进活动，普及慢病防治知识；负责慢病危险因素监测与干预，指导基层医疗卫生机构开展慢病防控工作。信息管理部门：负责建立和维护慢病信息管理系统，收集、整理、分析慢病相关信息，为管理决策提供依据；负责信息安全管理，确保慢病信息的保密性、完整性和可用性。其他相关部门：按照各自职责，配合做好慢病公共卫生管理工作，如后勤保障部门提供必要的物资支持，宣传部门负责慢病防治知识的宣传报道等。三、慢病监测与筛查（一）监测内容1.建立慢病监测网络，对辖区内居民的慢病发病、死亡、患病等情况进行监测。监测内容包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等主要慢病的发病例数、死亡例数、患病知晓率、治疗率、控制率等。2.开展慢病危险因素监测，包括行为危险因素（如吸烟、饮酒、不合理膳食、缺乏运动等）、环境危险因素（如空气污染、水污染等）、生物遗传因素等，了解慢病发生的危险因素分布情况。（二）筛查方法1.定期组织开展慢病筛查工作，筛查对象为辖区内35岁及以上常住居民。筛查方法包括血压测量、血糖检测、血脂检测等。2.对于筛查出的疑似慢病患者，及时转诊至上级医疗机构进行进一步诊断和确诊。（三）信息收集与报告1.基层医疗卫生机构负责收集辖区内慢病监测与筛查信息，按照规定的格式和内容进行整理、录入，并及时上报至上级主管部门。2.上级主管部门负责对下级上报的慢病信息进行审核、汇总、分析，定期向上级卫生行政部门报告慢病监测与筛查结果。四、慢病患者管理（一）健康档案建立1.为确诊的慢病患者建立个人健康档案，档案内容包括患者基本信息、病史、症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案、随访记录等。2.健康档案实行电子化管理，确保信息的及时更新和共享。（二）随访管理1.根据慢病患者的病情和风险程度，制定随访计划。随访方式包括门诊随访、电话随访、家庭访视等。2.随访内容包括患者健康状况、治疗依从性、药物不良反应、生活方式改变等情况，及时调整治疗方案，给予患者健康指导。3.基层医疗卫生机构对慢病患者的随访率应达到规定要求，确保患者得到规范的管理服务。（三）分类干预1.高血压患者血压控制满意（血压<140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意（血压≥140/90mmHg）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。2.糖尿病患者血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。第一次出现血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院调整治疗方案，2周内主动随访转诊情况。（四）康复指导1.为慢病患者提供康复指导，包括运动康复、心理康复、生活方式调整等方面的指导。2.鼓励慢病患者积极参与康复训练，提高生活自理能力和生活质量。五、慢病健康教育与健康促进（一）教育内容1.普及慢病防治知识，包括慢病的病因、症状、危害、预防方法、治疗原则等。2.宣传健康生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.开展慢病管理政策宣传，提高居民对慢病管理工作的认识和参与度。（二）教育形式1.举办慢病防治知识讲座，定期邀请专家为居民进行授课。2.发放慢病防治宣传资料，如宣传手册、折页、海报等。3.利用社区宣传栏、电子显示屏等宣传阵地，宣传慢病防治知识。4.开展线上健康教育，通过微信公众号、微博、短视频等新媒体平台发布慢病防治信息。（三）健康促进活动1.组织开展全民健身活动，鼓励居民积极参与体育锻炼。2.开展健康生活方式行动，倡导居民养成健康的生活习惯。3.加强与社区、学校、企业等合作，开展慢病防治宣传活动，提高公众的健康意识。六、慢病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢病患者健康档案建档率、规范管理率。2.慢病患者血压、血糖控制率。3.慢病患者随访率、随访及时率。4.慢病健康教育覆盖率、知晓率。（二）质量控制方法1.定期对慢病管理工作进行检查，包括现场检查、资料查阅等方式，发现问题及时整改。2.开展质量考核评估，对基层医疗卫生机构的慢病管理工作进行量化考核，考核结果与绩效挂钩。3.加强对慢病管理工作人员的培训，提高其业务水平和服务能力，确保慢病管理工作质量。七、信息管理（一）信息系统建设1.建立慢病信息管理系统，实现慢病患者信息的电子化管理和共享。2.信息系统应具备患者基本信息管理、健康档案管理、随访管理、统计分析等功能。（二）信息安全管理1.加强慢病信息安全管理，建立信息安全管理制度，明确信息安全责任。2.采取数据加密、用户认证、访问控制等技术措施，保障慢病信息的安全。3.定期对信息系统进行维护和更新，确保系统的稳定运行。八、培训与考核（一）培训计划1.制定慢病管理工作人员培训计划，定期组织开展培训活动。2.培训内容包括慢病防治知识、管理技能、法律法规等方面。（二）培训方式1.内部培训：由本公司/组织内的专家或业务骨干进行授课。2.外部培训：邀请上级卫生行政部门、专业机构的专家进行培训。3.在线学习：利用网络平台开展在线学习，方便工作人员随时学习。（三）考核制度1.建立慢病管理工作人员考核制度，定期对其工作表现进行考核。2.考核内容包括工作业绩、业务能力、服务态度等方面。3.考核结果作为工作人员晋升、奖励、绩效分配的重要依据。九、经费管理（一）经费来源慢病公共卫生管理经费主要来源于政府财政补助、医保基金支付、社会捐赠等渠道。（二）经费使用原则1.专款专用原则：慢病公共卫生管理经费应专项用于慢病监测、筛查、患者管理、健康教育、培训等工作，不得挪作他用。2.合理合规原则：经费使用应符合国家有关法律法规和财务制度的规定，严格审