血透室手卫生自查制度

PAGE血透室手卫生自查制度一、总则（一）目的为加强血透室医院感染管理，有效预防和控制血透室医院感染的发生，保障患者和医务人员的安全，依据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和行业标准，制定本手卫生自查制度。（二）适用范围本制度适用于血透室全体工作人员，包括医生、护士、技师、保洁人员等。（三）定义1.手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2.洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3.卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4.外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、自查内容与标准（一）洗手与卫生手消毒1.洗手时机接触患者前。进行无菌操作前。接触患者后。接触患者周围环境后。处理污染物品后。脱手套后。2.洗手方法采用流动水，使双手充分浸湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。用流动水彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。3.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，揉搓至双手干燥。4.自查标准医务人员应掌握正确的洗手与卫生手消毒方法，熟练程度达到100%。现场观察医务人员洗手与卫生手消毒时机执行情况，洗手与卫生手消毒时机执行率应达到95%以上。定期抽查医务人员手部细菌菌落总数，卫生手消毒后监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²，外科手消毒后监测细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。（二）外科手消毒1.外科手消毒时机进行外科手术前。2.外科手消毒方法洗手方法同普通洗手，但洗手时间应延长至35分钟。取适量外科手消毒剂均匀涂抹双手、前臂和上臂下1/3，按照一定顺序依次揉搓，具体顺序为：从指尖开始向上揉搓至手腕，再从手腕向上揉搓至前臂，最后从前臂向上揉搓至上臂下1/3，每一步骤都应保证充分揉搓，时间不少于3分钟。待消毒剂自然干燥，避免再次接触其他物品。3.自查标准外科手术人员应熟练掌握外科手消毒方法，考核合格率达到100%。现场观察外科手术人员外科手消毒时机执行情况，执行率应达到100%。定期监测外科手消毒后医务人员手部细菌菌落总数，应符合≤5CFU/cm²的标准要求。（三）手卫生设施1.洗手池数量应根据血透室实际工作需要合理设置，保证医务人员操作方便。应采用非手触式水龙头，开关灵敏，水流充足。配备清洁的洗手用品，如肥皂（皂液），肥皂应保持干燥，无异味，皂液应定期更换，防止污染。有完善配套的干手设施，如干手纸巾或干手机，干手纸巾应充足供应，干手机应定期维护，确保正常使用。2.速干手消毒剂应配备符合国家标准的速干手消毒剂，其有效成分含量应符合产品说明书要求。速干手消毒剂应放置在便于取用的位置，如治疗车、处置台、病房等，且易于观察，确保在有效期内使用。定期检查速干手消毒剂的剩余量，及时补充，保证临床使用。3.外科手消毒设施应配备专用的外科手消毒设备，如外科手消毒器或流动水洗手设施。外科手消毒器应定期进行维护和校准，确保消毒效果可靠。配备清洁的外科手消毒用品，如外科手消毒剂、无菌刷等，且应符合相关质量标准。4.自查标准手卫生设施应齐全、完好，满足临床工作需求，设施完好率应达到100%。洗手池、速干手消毒剂、外科手消毒设施等应定期清洁与消毒，消毒记录完整，符合卫生学要求。手卫生设施的布局应合理，方便医务人员使用，无明显障碍物，通道畅通。三、自查组织与人员（一）自查组织成立血透室手卫生自查小组，由血透室护士长担任组长，成员包括各岗位的骨干医务人员。自查小组负责制定自查计划、组织实施自查工作、分析自查结果并提出改进措施。（二）自查人员1.自查小组组长负责全面组织和协调手卫生自查工作，审核自查报告，对存在的问题提出整改意见和决策。2.自查小组成员按照分工负责具体的自查工作，包括现场观察、资料查阅、数据收集与分析等，并及时记录自查情况，撰写自查报告。3.鼓励全体医务人员积极参与手卫生自查工作，发现问题及时反馈，提出合理化建议。四、自查频率与方式（一）自查频率1.每日由当班护士对手卫生设施的使用情况进行检查，包括洗手池、速干手消毒剂、干手设施等的配备与完好情况，以及手卫生用品的消耗情况等，并做好记录。2.每周由自查小组对全体医务人员的手卫生执行情况进行全面检查，包括洗手与卫生手消毒时机、方法的执行情况，以及外科手消毒的操作情况等，同时检查手卫生设施的清洁与消毒情况，并记录检查结果。3.每月进行一次手卫生专项自查，重点检查手卫生制度的落实情况、医务人员手卫生知识与技能的掌握情况、手卫生相关监测数据的分析与整改情况等，并形成详细的自查报告。（二）自查方式1.现场观察：自查人员在血透室工作现场直接观察医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作过程，检查操作是否符合规范要求。2.问卷调查：通过发放问卷的方式，了解医务人员对手卫生知识的掌握程度、对手卫生制度的知晓情况以及对手卫生工作的满意度等。3.资料查阅：查阅手卫生培训记录、消毒记录、监测报告、手卫生用品采购与使用记录等相关资料，检查各项记录是否完整、准确，是否符合制度要求。4.微生物监测：定期对医务人员手部进行细菌菌落总数监测，分析监测结果，评估手卫生效果。五、自查结果的分析与反馈（一）结果分析1.自查小组对每次自查结果进行汇总整理，分析存在的问题及其原因。2.针对手卫生执行情况，分析不同岗位、不同时间段的执行差异，找出影响手卫生执行效果的关键因素。3.对手卫生设施的配备与使用情况进行分析，评估设施是否满足工作需求，是否存在设施损坏、布局不合理等问题。4.结合微生物监测结果，分析手卫生消毒效果是否达标，是否存在感染隐患。（二）结果反馈1.自查小组将自查结果及时反馈给血透室全体工作人员，召开专门会议通报存在的问题，强调手卫生工作的重要性。2.对于存在的问题，以书面形式明确指出具体责任人、问题表现及整改要求，发放到各责任人手中，确保其清楚了解问题所在。3.鼓励工作人员对自查结果提出疑问和建议，共同探讨改进措施，形成良好的沟通与反馈机制。六、整改措施与跟踪（一）整改措施1.根据自查结果分析，针对存在的问题制定切实可行的整改措施。2.对于手卫生知识与技能掌握不足的医务人员，加强培训与考核，组织专项培训课程，邀请专家授课，进行现场演示和模拟操作，确保每位医务人员熟练掌握正确的手卫生方法。3.对于手卫生设施存在的问题，及时进行维修、更换或调整布局。如更换损坏的水龙头、补充速干手消毒剂、优化外科手消毒设施的摆放位置等。4.完善手卫生管理制度，明确各岗位人员在不同情况下的手卫生职责，细化操作流程，加强监督考核力度。（二）跟踪1.整改责任人按照整改措施要求，定期完成整改任务，并及时向自查小组汇报整改进展情况。2.自查小组对整改情况进行跟踪检查，通过现场复查、资料审核、微生物监测等方式，验证整改效果。3.对于整改不力的责任人，进行批评教育，并责令其重新整改，直至达到要求。4.将整改情况纳入血透室质量考核体系，与个人绩效挂钩，激励全体工作人员积极参与手卫生整改工作，确保手卫生工作持续改进。七、培训与教育（一）培训计划1.制定年度手卫生培训计划，明确培训目标、内容、方式、时间安排和考核标准等。2.培训内容包括手卫生相关法律法规、行业标准、手卫生知识与技能、医院感染防控知识等。3.根据不同岗位需求，如医生、护士、技师、保洁人员等，制定有针对性的培训方案，确保培训内容符合岗位实际工作需要。（二）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员参加手卫生集中培训课程，邀请医院感染管理专家或经验丰富的医务人员进行授课，讲解手卫生的重要性、操作方法、相关案例等。2.现场演示：在工作现场由经验丰富的人员对手卫生操作进行现场演示，让医务人员直观地学习正确的操作技巧。3.视频教学：利用多媒体设备播放手卫生教学视频，通过生动形象的画面和讲解，加深医务人员对手卫生知识的理解和记忆。4.案例分析：选取医院感染相关案例，组织医务人员进行分析讨论，从中吸取经验教训，强化手卫生意识。（三）培训考核1.建立手卫生培训考核制度，对参加培训的医务人员进行考核评估。2.考核方式包括理论考试、实际操作考核等，理论考试主要考查手卫生相关知识，实际操作考核主要评估医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作规范程度。3.考核结果纳入个人培训档案，对于考核不合格的人员，进行补考或再次培训，直至考核合格为止。八、奖励与惩罚（一）奖励1.对于手卫生工作表现突出的个人或小组，给予表彰和奖励。2.奖励形式包括荣誉证书、奖金、绩效加分等，以激励全体工作人员积极参与手卫生工作，提高手卫生执行水平。3.具体奖励标准如下：在医院组织的手卫生相关检查或考核中成绩优异，排名靠前的个人，给予[X]元奖金奖励，并在全院范围内进行通报表扬。所在小组连续三个月手卫生执行情况良好，无任何违规记录，且在医院内部检查中表现突出的，给予小组全体成员绩效加分[X]分，并颁发“手卫生优秀小组”荣誉证书。（二）惩罚1.对于违反手卫生制度的个人，视情节轻重给予相应的惩罚。2.惩罚措施包括批评教育、绩效扣分、经济处罚等，以督促工作人员严格遵守手卫生