卫生院慢病示范区制度

PAGE卫生院慢病示范区制度一、总则（一）目的为加强卫生院慢病示范区建设，提高慢性病防治水平，保障居民健康，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员以及参与慢病示范区建设的相关部门和人员。（三）基本原则1.预防为主原则强调慢性病的早期预防，通过健康教育、健康促进等手段，提高居民自我保健意识，降低慢性病的发病风险。2.综合防治原则采取健康教育、健康管理、医疗服务、康复指导等多种措施，对慢性病患者进行全程管理，提高治疗效果和生活质量。3.规范管理原则建立健全慢性病管理规范和流程，确保各项工作有章可循、规范有序。4.持续改进原则不断总结经验，查找问题，持续改进慢性病防治工作，提高工作质量和效率。二、组织管理（一）慢病示范区建设领导小组1.成立由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各科室负责人为成员的慢病示范区建设领导小组。2.职责（1）全面负责慢病示范区建设工作的组织领导和决策。（2）制定慢病示范区建设工作计划和目标，并组织实施。（3）协调解决慢病示范区建设工作中的重大问题。（二）慢病管理科室1.设立慢病管理科，负责慢病示范区建设的具体组织实施和日常管理工作。2.职责（1）制定慢病管理工作计划和方案，并组织实施。（2）建立健全慢性病患者信息管理系统，对慢性病患者进行动态管理。（3）组织开展慢性病健康教育、健康促进活动。（4）对慢性病患者进行随访、评估和干预，提供个性化的健康指导和治疗建议。（5）定期对慢病管理工作进行总结和分析，提出改进措施和建议。（三）各科室职责1.临床科室（1）负责对慢性病患者进行诊断、治疗和康复指导。（2）按照慢病管理规范和流程，做好慢性病患者的信息登记和上报工作。（3）协助慢病管理科开展慢性病健康教育和健康促进活动。2.公共卫生科室（1）负责开展慢性病社区诊断和流行病学调查，掌握辖区内慢性病流行状况和危险因素。（2）组织实施慢性病健康教育和健康促进工作，提高居民健康素养。（3）负责慢性病患者的筛查、登记和随访管理，建立健全慢性病患者健康档案。3.药剂科室（1）负责提供慢性病治疗所需的药品，确保药品质量和供应。（2）开展合理用药宣传和指导，提高患者用药依从性。4.检验科室（1）负责为慢性病诊断和治疗提供相关检验检查服务。（2）确保检验检查结果准确可靠，并及时反馈给临床科室。三、慢性病筛查与诊断（一）筛查对象辖区内常住居民，重点是35岁及以上人群、高血压患者、糖尿病患者、冠心病患者、脑卒中患者等慢性病高危人群。（二）筛查内容1.基本信息采集包括姓名、性别age、出生日期、联系方式、家庭住址等。2.健康体检包括身高、体重、血压、血糖、血脂、心电图等。3.慢性病危险因素调查包括吸烟、饮酒、饮食、运动、心理等方面的情况。（三）诊断标准按照国家相关慢性病诊断标准进行诊断。（四）筛查与诊断流程1.宣传动员通过多种渠道宣传慢性病筛查的意义和方法，动员居民积极参与。2.组织筛查在卫生院或社区卫生服务站设立筛查点，组织居民进行集中筛查。3.信息登记对筛查出的慢性病患者进行信息登记，建立健康档案。4.诊断评估对筛查出的疑似慢性病患者，及时转至上级医疗机构进行诊断评估。5.确诊报告对确诊的慢性病患者，及时报告给慢病管理科，并纳入慢性病管理系统。四、慢性病健康管理（一）健康档案管理维护1.建立健全慢性病患者健康档案，一人一档，动态管理。2.健康档案内容包括患者基本信息、健康体检记录、慢性病诊断记录、治疗记录、随访记录等。3.定期对健康档案进行更新和维护，确保档案信息的准确性和完整性。（二）随访管理1.随访对象纳入慢性病管理系统的患者。2.随访方式包括门诊随访、电话随访、家庭访视等。3.随访内容（1）了解患者病情变化情况，包括症状、体征、血压、血糖、血脂等指标。（2）询问患者治疗情况及用药依从性。（3）给予患者健康指导，包括饮食、运动、心理、用药等方面的建议。（4）对患者进行健康教育，提高患者自我保健意识。4.随访频率根据患者病情和管理级别确定随访频率，一般高血压患者每3个月随访1次，糖尿病患者每3个月随访1次，冠心病患者每6个月随访1次，脑卒中患者每6个月随访1次。（三）分类干预1.高血压患者（1）血压控制满意（血压<140/90mmHg），无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）第一次出现血压控制不满意（血压≥140/90mmHg）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。2.糖尿病患者（1）血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）第一次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。3.冠心病患者（1）病情稳定，无胸痛、胸闷等症状，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）出现胸痛、胸闷等症状或原有并发症加重的患者，及时转诊到上级医院，并在2周内随访转诊情况。4.脑卒中患者（1）病情稳定，无肢体活动障碍、言语障碍等症状，无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）出现肢体活动障碍、言语障碍等症状或原有并发症加重的患者，及时转诊到上级医院，并在2周内随访转诊情况。（四）健康指导1.饮食指导根据患者病情和身体状况，制定个性化的饮食方案，指导患者合理膳食，控制盐、油、糖摄入，增加蔬菜水果摄入。2.运动指导根据患者病情和身体状况，制定个性化的运动方案，指导患者适量运动，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可进行适量的力量训练。3.心理指导关注患者心理健康，及时发现和处理患者的心理问题，给予心理支持和疏导，帮助患者树立积极乐观的心态。4.用药指导向患者详细介绍药物的作用、用法、用量、不良反应等，指导患者正确用药规律服药，提高用药依从性。五、慢性病患者双向转诊（一）转诊原则1.患者自愿原则充分尊重患者意愿，由患者或其家属自主选择转诊医疗机构。2.分级诊疗原则按照分级诊疗制度要求，根据患者病情和医疗机构服务能力，合理确定转诊医疗机构。3.无缝对接原则建立健全转诊流程和机制，确保患者在转诊过程中得到及时、有效的救治和管理，实现无缝对接。（二）转诊指征1.基层医疗卫生机构难以诊断、治疗的慢性病患者。2.病情较重、需要上级医疗机构进一步检查、治疗的慢性病患者。3.出现新的并发症或原有并发症加重的慢性病患者。（三）转诊流程1.基层医疗卫生机构发现符合转诊指征的患者，填写转诊单，注明患者基本信息、病情、转诊原因等。2.患者或其家属持转诊单到上级医疗机构就诊，上级医疗机构接诊后，对患者进行诊断和治疗。3.上级医疗机构将患者诊断结果和治疗方案反馈给基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构按照上级医疗机构的治疗方案对患者进行后续管理。4.患者病情稳定后，如需转回基层医疗卫生机构继续治疗，上级医疗机构填写转回单，注明患者病情、治疗情况、转回建议等，患者或其家属持转回单到基层医疗卫生机构就诊，基层医疗卫生机构继续对患者进行管理。（四）转诊跟踪与服务1.基层医疗卫生机构对转诊患者进行跟踪随访，了解患者在上级医疗机构的治疗情况和康复情况。2.上级医疗机构对转回患者进行回访，了解患者在基层医疗卫生机构的治疗情况和康复情况，给予必要的指导和建议。3.建立转诊患者信息共享机制，实现基层医疗卫生机构和上级医疗机构之间的信息互通，提高转诊效率和服务质量。六、慢性病防治培训与考核（一）培训对象卫生院全体工作人员、乡村医生、社区卫生服务站工作人员等。（二）培训内容1.慢性病防治相关法律法规和政策文件。2.慢性病防治基本知识和技能，如慢性病诊断标准、治疗方法、健康管理等。3.慢性病防治工作规范和流程，如慢性病筛查、诊断、健康管理、双向转诊等。4.慢性病防治工作中的沟通技巧和团队协作能力。（三）培训方式1.内部培训定期组织内部培训，邀请专家进行授课，开展业务讲座和病例讨论等。2.外部培训选派人员参加上级医疗机构或专业机构组织的培训，学习先进的慢性病防治经验和技术。3.网络培训利用网络平台，开展在线学习和培训，方便工作人员随时学习。（四）考核评估1.建立健全培训考核制度，定期对工作人员进行考核评估。2.考核内容包括培训知识掌握情况、实际操作技能、工作业绩等。3.考核方式包括理论考试、技能操作考核、工作业绩评估等。4.对考核合格的工作人员给予表彰和奖励，对考核不合格的工作人员进行补考或再次培训，直至考核合格。七、慢性病防治工作监督与评估（一）监督检查1.成立慢病示范区建设工作监督小组，定期对慢性病防治工作进行监督检查。2.监督检查内容包括慢性病筛查、诊断、健康管理、双向转诊、培训考核等工作的开展情况。3.监督检查方式包括现场检查、查阅资料、问卷调查等。4.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关