卫生系统核心制度

PAGE卫生系统核心制度一、总则（一）目的为加强卫生系统管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本核心制度。本制度适用于本卫生系统内各级各类医疗机构及其工作人员。（二）制定依据本制度依据国家相关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》等，以及医疗卫生行业标准，如《医院感染管理办法》《病历书写基本规范》等制定。（三）适用范围本制度涵盖本卫生系统内所有医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等，以及从事医疗、护理、医技、管理等工作的全体人员。二、医疗机构准入制度（一）机构设置审批1.申请设置医疗机构，应当经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。2.卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。（二）执业登记1.医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。2.申请执业登记，应当具备下列条件：有设置医疗机构批准书；符合医疗机构的基本标准；有适合的名称、组织机构和场所；有与其开展的业务相适应的经费、设施、设备和专业卫生技术人员；有相应的规章制度；能够独立承担民事责任。3.卫生行政部门应当自受理执业登记申请之日起45日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。审核合格的，予以登记，发给《医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。（三）校验与变更1.医疗机构应当于校验期满前3个月向登记机关申请办理校验手续。2.医疗机构改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位，必须向原登记机关办理变更登记。3.医疗机构歇业，必须向原登记机关办理注销登记。经登记机关核准后，收缴《医疗机构执业许可证》。三、人员资质准入制度（一）医师资质1.医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。考试类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。2.取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起30日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。3.医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。（二）护士资质1.护士执业资格考试实行全国统一考试制度。考试合格者，可取得护士执业资格证书。2.申请护士执业注册，应当具备下列条件：具有完全民事行为能力；在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。3.护士经执业注册取得《护士执业证书》后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。未经执业注册取得《护士执业证书》者，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。（三）医技及其他人员资质1.医技人员（如检验、影像、药剂等）应具备相应的专业技术资格证书，并经过相关培训，熟悉业务流程和操作规程。2.其他卫生技术人员（如康复治疗师、营养师等）也应取得相应的资质证书，持证上岗。四、医疗质量管理制度（一）医疗质量管理组织1.医疗机构应成立医疗质量管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床及医技科室主任等组成。2.医疗质量管理委员会负责制定医疗质量管理目标、计划和措施，组织协调医疗质量管理工作，定期对医疗质量进行检查、评估和分析，提出改进意见和建议。（二）医疗质量控制指标1.制定各类医疗质量控制指标，如治愈率、好转率、死亡率、住院患者抗菌药物使用率、手术部位感染率等。2.定期对各项指标进行统计分析，与历史数据及同行业标准进行对比，及时发现问题并采取针对性措施加以改进。（三）医疗质量持续改进1.建立医疗质量监测、分析、反馈机制，定期对医疗质量进行评估，发现问题及时整改。2.开展医疗质量评价活动，如医疗质量万里行、医院评审等，促进医疗机构不断提高医疗质量。3.鼓励医务人员积极参与医疗质量改进工作，提出合理化建议，对在医疗质量改进中做出突出贡献的个人和科室给予表彰和奖励。五、医疗安全管理制度（一）医疗风险评估1.对各类医疗行为进行风险评估，识别潜在的医疗风险因素，如手术风险、药物不良反应、输血风险等。2.根据风险评估结果，制定相应的风险防范措施，降低医疗风险发生的可能性。（二）医疗安全不良事件报告与处理1.建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。2.对报告的医疗安全不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效措施防止类似事件再次发生。3.定期对医疗安全不良事件进行总结分析，提出改进措施和建议，不断完善医疗安全管理机制。（三）医疗纠纷处理1.建立健全医疗纠纷处理机制，及时、妥善处理医疗纠纷。2.加强医患沟通，提高医疗服务透明度，减少医患矛盾。3.对于医疗纠纷，应按照相关法律法规和程序进行处理，维护医患双方的合法权益。六、医院感染管理制度（一）医院感染管理组织1.医疗机构应成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床及医技科室主任、医院感染管理专（兼）职人员等组成。2.医院感染管理委员会负责制定医院感染管理工作计划、制度和流程，组织协调医院感染管理工作，定期对医院感染管理工作进行检查、评估和分析，提出改进意见和建议。（二）医院感染监测1.开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等工作。2.及时发现医院感染病例和感染隐患，采取有效措施进行控制和处理。3.定期对医院感染监测数据进行分析，总结医院感染发生的规律和特点，为制定防控措施提供依据。（三）消毒隔离与无菌技术1.严格执行消毒隔离制度，规范医疗器械、器具的消毒灭菌操作。2.加强病房、手术室、产房、重症监护室等重点部门的医院感染管理，确保环境清洁、无菌。3.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，防止交叉感染。（四）医疗废物管理1.按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行分类收集运输、贮存和处置。2.医疗废物应使用专用包装袋、容器，并有明显的警示标识。3.医疗废物处置单位应具备相应的资质，确保医疗废物得到安全、有效的处理。七、病历书写与管理制度（一）病历书写基本规范1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（二）病历质量控制1.建立病历质量检查制度，定期对病历质量进行检查和评估。2.病历质量检查内容包括病历书写的完整性、准确性、规范性、及时性等。3.对病历质量不符合要求的，应及时反馈给责任科室和责任人，要求限期整改。（三）病历保管与查阅1.医疗机构应当按照相关规定妥善保管病历资料，不得伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。2.病历资料应在医疗机构保存一定期限，住院病历保存期限不得少于30年，门诊病历保存期限不得少于15年。3.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医疗机构医务部门同意后，在指定地点查阅。八、医疗技术临床应用管理制度（一）医疗技术分类与分级管理1.医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术；第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术；第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险；安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。2.对不同类别的医疗技术实行分级管理，医疗机构开展不同级别的医疗技术应具备相应的条件和资质。（二）医疗技术临床应用准入1.医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前，应向省级卫生行政部门提出申请，经审核批准后方可开展。2.申请开展医疗技术临床应用的医疗机构应提交以下材料：医疗机构基本情况；拟开展的医疗技术名称、类别、应用范围等；与开展该医疗技术相关的设备、设施、人员等条件；该医疗技术的安全性、有效性论证材料；该医疗技术的管理制度、质量控制措施等。（三）医疗技术临床应用监管1.卫生行政部门定期对医疗机构医疗技术临床应用情况进行监督检查，发现问题及时责令整改。2.医疗机构应建立医疗技术临床应用管理档案，记录医疗技术临床应用情况、并发症发生情况、患者满意度等。3.对违规开展医疗技术临床应用的医疗机构和个人，依法依规给予严肃处理。九、药品与医疗器械管理制度（一）药品采购与供应1.医疗机构应建立健全药品采购供应管理制度，规范药品采购行为。2.药品采购应遵循公开、公平、公正的原则，选择具有合法资质的药品生产企业、经营企业采购药品。3.加强药品库存管理，确保药品质量，防止药品积压、过期、变质等情况发生。（二）药品使用管理1.医务人员应严格遵守药品使用管理制度，合理用药，因病施治。2.规范药品处方开具行为，严格执行处方管理办法，确保处方书写规范、准确、合理。3.加强对药品不良反应的监测和报告，及时发现和处理药品不良反应事件。（三）医疗器械管理1.医疗机构应建立医疗器械采购验收、使用、维护、报废等管理制度。2.采购医疗器械应选择具有合法资质的生产企业、经营企业，确保医疗器械质量安全。3.加强医疗器械使用培训，提高医务人员的操作技能和安全意识，防止因操作不当导致医疗事故发生。十、护理工作管理制度（一）护理质量管理组织1.成立护理质量管理委员会，由护理部主任、护士长及相关护理人员组成。2.护理质量管理委员会负责制定护理质量目标、计划和措施，组织协调护理质量管理工作，定期对护理质量进行检查、评估和分析，提出改进意见和建议。（二）护理质量控制指标1.制定护理质量控制指标，如基础护理合格率、护理文书书写合格率、急救物品完好率、患者满意度等。2.定期对各项指标进行统计分析，与历史数据及同行业标准进行对比。（三）护理人员培训与考核1.制定护理人员培训计划，定期组织护理人员参加业务培训和技能培训，提高护理人员的专业素质和业务能力。2.建立护理人员考核制度，定期对护理人员进行考核，考核结果与绩效挂钩。（四）护理安全管理1.加强护理安全管理，严格执行护理操作规程，防止护理差错事故发生。2.建立护理安全不良事件报告制度，鼓励护理人员主动报告护理安全不良事件。3.对报告的护理安全不良事件进行及时调查、分析和处理，采取有效措施防止类似事件再次发生。十一、财务与后勤管理制度（一）财务管理制度1.建立健全财务管理制度，规范财务收支行为。2.严格执行国家财务法规和财务制度