卫生所院感管理制度

PAGE卫生所院感管理制度一、总则（一）目的为加强卫生所医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本卫生所实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生所全体工作人员、就诊患者及陪侍人员。（三）基本原则医院感染管理遵循预防为主、分级负责、科学管理、依法监督的原则。二、组织管理（一）院感管理小组1.成立以卫生所所长为组长，各科室负责人为成员的医院感染管理小组。2.职责：负责制定和修订卫生所医院感染管理制度、工作计划，并组织实施。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的问题。监督检查各科室医院感染管理措施的落实情况，对存在的问题提出整改意见并督促整改。组织开展医院感染监测、调查、分析与反馈工作，采取有效措施降低医院感染发病率。负责对卫生所工作人员进行医院感染知识培训与考核。协调与上级卫生行政部门、疾病预防控制机构等相关部门的工作关系，及时报告医院感染暴发事件。（二）科室医院感染管理责任人1.各科室主任为本科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理工作的组织实施。2.职责：组织本科室工作人员学习医院感染管理相关知识，遵守医院感染管理制度。落实本科室医院感染预防与控制措施，如消毒隔离、无菌操作、医疗废物管理等。对本科室发生的医院感染病例及时报告，并配合调查处理。定期对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对卫生所就诊患者和工作人员中的医院感染病例进行监测、分析与报告。2.环境卫生学监测：包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂、紫外线灯强度等的监测。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械、一次性医疗用品等进行消毒灭菌效果监测。（二）监测方法1.医院感染病例监测：临床医师发现医院感染病例后，及时填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理小组。医院感染管理专职人员定期对报告病例进行核实、分析，并上报相关数据。2.环境卫生学监测：按照国家规定的监测方法和频率，定期对卫生所各科室进行环境卫生学监测。采样后及时送有资质的检验机构检测，检测结果及时反馈。3.消毒灭菌效果监测：按照相关标准和规范，对消毒灭菌物品进行定期监测。使用中的消毒剂、灭菌剂应进行浓度监测，消毒器械、一次性医疗用品应进行卫生学检测。（三）监测资料的分析与反馈1.医院感染管理小组定期对监测资料进行分析，总结医院感染发生的特点、规律及危险因素，提出改进措施。2.将监测结果及时反馈给各科室，针对存在的问题督促科室进行整改。对医院感染发病率较高的科室进行重点监控，分析原因，采取有效措施降低发病率。四、消毒隔离（一）消毒管理1.卫生所应根据不同的消毒对象，选择合适的消毒方法和消毒剂。2.医疗器械、器具和物品的消毒灭菌应遵循以下原则：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。3.定期对消毒设备进行检查、维护和保养，确保消毒效果。4.医务人员应掌握消毒技术规范，严格按照操作规程进行消毒操作。（二）隔离管理1.卫生所应根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。2.设立隔离病房或隔离区域，对感染患者或疑似感染患者进行隔离治疗。隔离病房应符合卫生学要求，配备必要的消毒、防护设备。3.医务人员进入隔离病房或隔离区域时，应严格遵守隔离防护规定，正确穿戴防护用品，防止交叉感染。4.对隔离患者的分泌物、排泄物、呕吐物等应进行规范处理，防止污染环境。5.患者出院或转院后，应对隔离病房或隔离区域进行终末消毒。五、无菌操作（一）无菌技术操作原则1.环境要清洁、宽敞、定期消毒，操作前半小时停止清扫地面等工作，减少人员走动，避免尘埃飞扬。2.工作人员应着装整洁，戴帽子、口罩，必要时穿无菌衣、戴无菌手套。3.无菌物品必须存放于无菌包或无菌容器内，并注明物品名称、灭菌日期，有效期为[具体时长]，过期或受潮应重新灭菌。4.进行无菌操作时，应首先明确无菌区与非无菌区。5.取用无菌物品时，必须使用无菌持物钳，未经消毒的用物不可触及无菌物品或跨越无菌区。6.无菌操作中，无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌容器内。7.操作时，不可面对无菌区谈笑、咳嗽、打喷嚏；怀疑无菌物品被污染时，应更换或重新灭菌。8.一套无菌物品，仅供一位患者使用，防止交叉感染。（二）不同科室无菌操作要求1.治疗室无菌操作要求治疗室应每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，台面、治疗车等用消毒剂擦拭。治疗室内无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识。进行注射、输液、换药等操作时，应严格遵守无菌操作规程，一人一针一管一用一灭菌，注射器、输液器等应使用合格的一次性医疗用品。开启的无菌溶液须注明开启日期和时间，超过[具体时长]未使用不得再用。无菌持物钳应浸泡在盛有消毒液的大口容器内，液面应超过钳轴节以上[具体高度]，每个容器只能放置一把持物钳，每周更换消毒液2次。2.手术室无菌操作要求手术室应严格遵守洁净手术室管理规范，定期进行空气净化系统的维护和监测，保持手术室空气洁净度符合标准。手术人员进入手术室前应更换手术室专用的洗手衣、裤、鞋，戴帽子、口罩，洗手、消毒、穿无菌手术衣、戴无菌手套。手术器械、敷料等应严格灭菌，手术中使用的各种物品应保持无菌状态，不得在手术间外清点、传递。手术过程中，手术人员应严格遵守无菌操作原则，避免交叉污染。手术切口周围应铺无菌巾，手术器械使用后应及时清洗、消毒、灭菌。手术结束后，应对手术间进行清洁、消毒，对手术器械、敷料等进行整理、清点、打包、灭菌。六、医疗废物管理（一）医疗废物分类收集1.卫生所应按照医疗废物分类目录，对医疗废物进行分类收集。2.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。3.盛装医疗废物的容器应符合要求，有明显的警示标识。（二）医疗废物暂存1.设立医疗废物暂存处，暂存处应远离医疗区、食品加工区和人员活动区，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及预防儿童接触等安全措施。2.医疗废物暂存时间不得超过[具体时长]，应及时交由有资质的医疗废物处置单位进行处置。3.定期对医疗废物暂存处进行清洁、消毒，防止污染环境。（三）医疗废物登记与交接1.建立医疗废物登记制度，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存[具体时长]。2.与医疗废物处置单位交接时，应填写医疗废物转移联单，双方签字确认。七、医务人员职业防护（一）防护措施1.根据不同的工作岗位和操作内容，为医务人员提供必要的防护用品，并指导其正确使用。2.在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套、口罩、护目镜或防护面罩等防护用品。3.进行有可能发生血液、体液飞溅的操作时，应穿隔离衣。4.对可能受到污染的医疗设备、环境等应及时进行消毒处理。（二）职业暴露处理1.医务人员发生职业暴露后，应立即采取以下局部处理措施：用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。2.及时报告医院感染管理小组，填写职业暴露登记表，评估暴露级别和暴露源的病毒载量水平。3.根据评估结果，采取相应的预防措施，如预防性用药等。4.对职业暴露者进行跟踪随访，观察其是否出现相关感染症状。八、培训与考核（一）培训计划1.医院感染管理小组应制定年度医院感染知识培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染管理基础知识、消毒隔离技术、无菌操作技术、医疗废物管理、医务人员职业防护等。（二）培训实施1.根据培训计划，定期组织开展医院感染知识培训。培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、观看视频等多种形式。2.对新上岗人员应进行岗前医院感染知识培训，经考核合格后方可上岗。3.对进修、实习人员，应进行医院感染知识培训，使其了解卫生所医院感染管理要求。（三）考核1.定期对医务人员进行医院感染知识考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。2.对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。3.将医院感染知识考核结果纳入医务人员个人绩效考核内容。九、监督与检查（一）日常监督1.医院感染管理小组定期对各科室医院感染管理工作进行日常监督检查，检查内容包括消毒隔离措施落实情况、无菌操作执行情况、医疗废物管理情况等。2.对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求科室限期整改。（二）专项检查1.根据医院感染管理工作的重点和薄弱环节，适时开展专项检查，如医院感染暴发事件调查处理专项检查、重点科室医院感染管理专项检查等。2.专项检查应制定详细的检查方案，明确检查内容、方法和标准，确保检查工作的科学性和有效性。（三）检查结果反馈与整改1.每次监督检查后，应及时将检查结果反馈给被检查科室，对存在的问题进行分析和总结，提出整改意见和建议。2.各科室应针对检查中发现的问题，制定整改措施，认真落实整改，并将整改情况及时上报医院感染管理小组。3.医院感染管理小组对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。十、奖惩制度（一）奖励1.对在医院感染管理工作中表现突出的科室