卫生院感相关制度

PAGE卫生院感相关制度一、总则（一）目的为加强卫生院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等，以及在本院从事诊疗活动的患者及陪侍人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，防止医院感染的发生。2.标准预防原则：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，包括手卫生、使用个人防护用品、安全注射等。3.分级管理原则：根据医院感染的风险程度，对不同科室、部门进行分级管理，采取相应的防控措施。4.持续质量改进原则：不断完善医院感染管理制度和流程，持续监测、评估和改进医院感染防控工作质量。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.配备：设医院感染管理科，配备专职人员负责医院感染管理日常工作。2.职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成：各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医护人员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查处理。监督检查本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度等医院感染管理的各项规章制度的情况，对违反者提出处理意见。组织本科室医务人员参加医院感染知识培训，提高本科室人员医院感染预防与控制意识和技能。负责本科室医院感染资料的收集、整理、分析和上报工作。三、医院感染监测（一）定义医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室,为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。（二）监测类型1.全面综合性监测：对全院所有住院患者和医务人员进行医院感染及其相关危险因素的监测，并对监测资料进行收集、整理、分析和反馈。2.目标性监测：针对高危人群、高发部位、高危险因素等开展的医院感染监测。（三）监测方法1.病例监测：对医院发生的医院感染病例进行监测，包括临床诊断病例和实验室确诊病例。2.环境卫生学监测：对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行微生物学监测，了解医院感染的危险因素。3.消毒灭菌效果监测：对消毒、灭菌效果进行监测，确保消毒、灭菌质量。4.抗菌药物使用监测：对医院抗菌药物的使用情况进行监测，分析抗菌药物使用的合理性。（四）监测资料的收集与分析1.医院感染管理科负责全院医院感染监测资料的收集、整理和分析工作。2.各科室医院感染管理小组负责本科室医院感染监测资料的收集、整理和上报工作。3.医院感染监测资料应及时、准确、完整，监测数据应定期进行分析，发现异常情况及时报告，并采取相应的控制措施。（五）监测结果的报告与反馈1.医院感染管理科应定期向医院感染管理委员会报告医院感染监测结果，对医院感染的发生情况、危险因素、防控措施效果等进行分析和评价，提出改进建议。2.医院感染管理科应将医院感染监测结果及时反馈给各科室，各科室应根据反馈结果，采取针对性的改进措施，不断提高医院感染防控水平。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.消毒灭菌原则：根据物品的性能及病原体的特性，选择合适的消毒或灭菌方法。凡高度危险性物品，必须选用灭菌法；中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法；低度危险性物品，可选用低效消毒法或清洁处理方法。2.医疗器械、器具的消毒灭菌：使用后的医疗器械、器具应按照消毒技术规范及时进行清洗、消毒或灭菌。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的手术器械，应采用低温灭菌方法。各种穿刺针、注射器等应一人一针一管一用一灭菌。内镜及其他侵入性诊疗器械应按照《内镜清洗消毒技术操作规范》进行清洗、消毒或灭菌。3.环境、物体表面的清洁与消毒：医院环境应保持清洁、整齐、安静，定期进行清扫和消毒。病房、门诊、手术室、产房、重症监护病房等重点部门的物体表面应每天进行清洁消毒，遇污染时应及时进行消毒处理。地面应每天进行湿式清扫，遇污染时应及时进行消毒处理。4.空气消毒：手术室、产房、重症监护病房等重点部门应采用空气净化措施，保持空气清新。普通病房可采用自然通风或机械通风，通风不良的房间可采用空气消毒器进行消毒。紫外线灯消毒应按照《紫外线消毒技术规范》进行操作，定期监测紫外线灯的强度，确保消毒效果。（二）无菌技术操作1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，掌握无菌技术操作原则和方法。2.进行无菌操作时，应戴无菌手套、口罩、帽子，必要时穿无菌手术衣。3.无菌物品应存放于无菌包或无菌容器内，有效期按照规定执行。4.取用无菌物品时，应使用无菌持物钳，无菌持物钳应定期消毒，干燥保存。5.无菌操作前，应检查无菌物品的有效期、包装完整性等，如发现无菌物品过期、潮湿、破损等，不得使用。（三）医疗废物管理1.医疗废物分类收集：按照《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别收集。严禁将医疗废物混入生活垃圾。2.医疗废物的包装：医疗废物应使用专用包装袋、利器盒进行包装，包装袋应符合环保要求，利器盒应防渗漏、防穿刺。医疗废物包装外应标明医疗废物的类别、产生日期、科室等信息。3.医疗废物的暂存：医疗废物应暂存于医疗废物暂存处，暂存时间不得超过2天。医疗废物暂存处应定期进行清洁消毒，防止污染环境。4.医疗废物的转运：医疗废物应由具有资质的医疗废物集中处置单位定期进行转运，转运过程中应防止医疗废物泄漏、扩散。医疗废物转运人员应做好个人防护，防止感染。（四）手卫生1.医务人员应掌握正确的洗手方法，严格执行手卫生制度。2.洗手时机：在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。3.洗手方法：按照六步洗手法进行洗手，洗手时间不少于15秒。4.手消毒：当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂进行手消毒；当手部有肉眼可见污染时，应使用肥皂（皂液）和流动水洗手。（五）隔离措施1.医院应根据患者的病情、病原体的传播途径等，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。2.隔离病房应设置明显的标识，配备必要的隔离设施和防护用品。3.医务人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术操作规程，做好个人防护，防止交叉感染。4.患者的安置应遵循感染性疾病患者与非感染性疾病患者分开，同类感染性疾病患者相对集中，特殊感染患者单独安置的原则。五、医院感染暴发的报告与处置（一）定义医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（二）报告程序1.临床科室发现医院感染暴发迹象时，应立即报告医院感染管理科，并积极采取控制措施。2.医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，并在1小时内报告分管院长和医院感染管理委员会。3.医院发生5例以上医院感染暴发、由于医院感染暴发直接导致患者死亡、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果等情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。（三）处置措施1.医院感染暴发发生后，医院应立即启动医院感染暴发应急预案，成立应急处置小组，负责组织、协调医院感染暴发的调查和处置工作。2.应急处置小组应及时对医院感染暴发的原因、传播途径、危险因素等进行调查分析，采取有效的控制措施，防止感染的进一步扩散。3.对医院感染暴发的患者，应进行积极的治疗和护理，并采取隔离措施，防止交叉感染。4.对医院感染暴发涉及的环境、物品、医疗器械等，应进行彻底的清洁、消毒或灭菌处理。5.对医院感染暴发的调查结果和处置情况，应及时进行总结分析，提出改进措施，防止类似事件的再次发生。六、医务人员职业暴露的预防与处理（一）定义医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。（二）预防措施1.加强医务人员职业安全防护知识培训，提高医务人员的自我防护意识和能力。培训内容应包括职业暴露的危害、预防措施、处理方法等。2.为医务人员提供必要的职业安全防护用品，如手套、口罩、帽子、护目镜、防护服等，并确保其正确使用。3.规范医务人员的诊疗操作行为，严格遵守无菌技术操作规程、消毒隔离制度等，减少职业暴露的发生。4.加强医疗废物管理，防止利器刺伤等职业暴露事件的发生。（三）处理措施1.医务人员发生职业暴露后，应立即进行局部处理。用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。2.及时报告医院感染管理科，医院感染管理科应根据暴露的情况，进行评估，并给予相应的处理建议。3.对发生职业暴露的医务人员进行随访和监测，观察其是否感染相关病原体。如发现感染迹象，应及时进行治疗。七、培训与教育（一）培训对象医院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和技术规范。2.医院感染预防与控制知识，如消毒隔离、无菌技术操作、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.医务人员职业暴露的预防与处理。5.医院感染暴发的报告与处置。（三）培训方式1.定期组织集中培训，邀请医院感染管理专家进行授课。2.开展专题讲座，针对医院感染防控的重点问题进行讲解。3.利用网络平台，发布医院感染防控知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场演示和操作培训，如无菌技术操作、手卫生等培训，提高医务人员的实际操作能力。（四）培训考核1.对参加培训的人员进行考核，考核方式包括理论考试、操作考核等。2.考核结果应记录在个人培训档案中，作为医务人员绩效考核的重要依据。3.对考核不合格的人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。八、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的落实情况、消毒隔离措施的执行情况、无菌技术