新卫生部医嘱执行制度

PAGE新卫生部医嘱执行制度一、总则1.目的为加强医院医疗质量管理，规范医嘱执行流程，确保医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本制度。2.适用范围本制度适用于医院各临床科室、护理单元及相关医务人员。3.定义（1）医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括长期医嘱、临时医嘱。（2）长期医嘱：是指有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后失效。（3）临时医嘱：是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次。4.依据本制度依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、医嘱的开具（一）医师开具医嘱应当遵循安全、有效、经济的原则，严格掌握适应证、禁忌证，合理选择药物、治疗方式。（二）医嘱内容应当准确、完整、清晰，包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或门诊号）、诊断、医嘱日期、时间、床号、护理级别、饮食、体位、药物名称、剂量、用法、用药途径、输液种类、输液速度、各种检查和治疗、医师签名等。（三）医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（四）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（五）医师开具医嘱后，应当及时通知护士执行。三、医嘱的接收与处理（一）护士在接收医嘱时，应当认真核对医嘱内容，包括医嘱的准确性、完整性、合理性等。对有疑问的医嘱，应当及时与医师沟通确认，不得盲目执行。（二）护士应当将接收的医嘱及时准确地录入电子病历系统或转抄至医嘱单上，并在医嘱单上签全名。（三）对于长期医嘱，护士应当将其分别转抄至各种执行单（如服药单、注射单、输液单等）上，并在执行单上注明执行时间和签名。长期备用医嘱（prn）由医师注明每次用药的间隔时间，护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名。（四）对于临时医嘱，护士应当立即执行。对有限定执行时间的临时医嘱，护士应当严格按照限定时间执行。临时备用医嘱（sos）仅在规定时间内有效，过期未执行则自动失效，护士在医嘱单上用红笔注明“未用”字样并签全名。（五）护士执行医嘱后，应当在医嘱执行情况栏内标记执行时间并签全名。执行时间应当具体到分钟。四、医嘱执行的核对与监督（一）每班护士应当对当日执行的医嘱进行核对，确保医嘱执行的准确性和及时性。核对内容包括医嘱内容与执行单、护理记录等是否一致。（二）护士长应当定期对医嘱执行情况进行检查和监督，每周至少一次。检查内容包括医嘱执行的准确性、及时性、完整性，执行单的书写规范，护理记录与医嘱的相符性等。（三）科室应当建立医嘱执行情况登记本，对医嘱执行过程中的问题及时进行记录和处理。登记内容包括医嘱内容、执行时间、执行护士、核对情况、存在问题及处理结果等。（四）医院应当定期组织对医嘱执行制度的落实情况进行检查和评估，对发现的问题及时进行整改。五、医嘱的停止与变更（一）医师如需停止医嘱，应当在医嘱单上注明停止日期和时间，并签名。护士在接到停止医嘱后，应当停止相关医嘱的执行，并在执行单和护理记录上注明停止时间和签名。（二）医师如需变更医嘱，应当在原医嘱的基础上进行修改，并签名。护士在接到变更医嘱后，应当按照新医嘱执行，并在执行单和护理记录上注明变更时间和签名。（三）对于长期医嘱的变更，护士应当及时转抄至各种执行单上，并在执行单上注明变更时间和签名。对于临时医嘱的变更，护士应当立即执行新医嘱，并在执行单和护理记录上注明变更时间和签名。六、特殊医嘱的执行（一）输血医嘱1.输血前，护士应当双人核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型、交叉配血试验结果等信息，确保输血安全。2.输血过程中，护士应当密切观察患者的反应，严格按照输血操作规程进行操作，控制输血速度，确保输血顺利进行。3.输血完毕后，护士应当将输血袋送回输血科保存至少24小时，以备必要时核查。同时，在护理记录上详细记录输血的过程和患者的反应。（二）手术医嘱1.手术前，护士应当协助医师做好患者的术前准备工作，包括核对患者信息、完善各项检查、签署手术同意书、备皮、留置导尿管等。2.手术过程中，护士应当密切配合手术医师，准确传递手术器械和物品，观察患者的生命体征和病情变化，及时记录手术情况。3.手术后，护士应当按照术后护理常规对患者进行护理，包括监测生命体征、伤口护理、引流管护理、疼痛管理等。同时，准确记录患者的术后恢复情况。（三）特殊检查、治疗医嘱1.对于特殊检查、治疗（如胃镜、肠镜、CT、MRI等），护士应当在检查、治疗前向患者或其家属做好解释工作，告知检查、治疗的目的、方法、注意事项等，取得患者或其家属的配合。2.检查、治疗过程中，护士应当协助医师做好相关工作，观察患者的反应，确保检查、治疗顺利进行。3.检查、治疗后，护士应当按照医嘱对患者进行护理，告知患者注意事项，并在护理记录上详细记录检查、治疗的结果和患者的反应。七、医嘱执行的信息化管理（一）医院应当建立完善的医嘱信息管理系统，实现医嘱的电子化开具、接收、处理、核对、监督等功能。（二）医师应当通过医院信息系统开具医嘱，确保医嘱内容的准确、完整、规范。护士应当通过信息系统接收医嘱，并按照系统提示进行执行和核对。（三）信息系统应当具备医嘱提醒功能，对即将到期的医嘱、需要执行的临时医嘱等进行提醒，确保医嘱执行的及时性和准确性。（四）医院应当定期对医嘱信息管理系统进行维护和升级，确保系统的稳定运行和数据安全。同时，应当对医护人员进行信息系统操作培训，提高其信息化应用能力。八、医嘱执行过程中的沟通与协调（一）医护之间应当保持密切沟通，及时交流患者的病情变化、医嘱执行情况等信息。对于医嘱执行过程中出现的问题，应当及时协商解决。（二）护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或可能影响患者安全时，应当及时与医师沟通，不得擅自更改医嘱。医师应当及时给予答复和处理。（三）科室之间应当加强协作与沟通，确保患者在转科、会诊等过程中医嘱的连续性和准确性。转科时，转出科室应当及时将患者的医嘱信息告知转入科室，转入科室应当及时接收并核对医嘱，如有疑问及时与转出科室沟通。（四）医院应当建立多学科协作机制，对于疑难、复杂病例，组织相关科室进行会诊，共同制定治疗方案，确保医嘱的合理性和有效性。九、医嘱执行的质量控制与持续改进（一）医院应当建立医嘱执行质量控制指标体系，定期对医嘱执行情况进行统计分析，评估医嘱执行的质量。质量控制指标包括医嘱执行准确率、及时率、完整率等。（二）科室应当定期对医嘱执行情况进行自查自纠，发现问题及时整改。同时，应当积极参与医院组织的质量控制活动，不断提高医嘱执行质量。（三）医院应当定期组织对医嘱执行制度的培训和考核，提高医护人员对医嘱执行制度的认识和执行能力。培训内容包括医嘱开具规范、